TRATAMIENTO DE UN HEMIPLEGICO

 

 

FASE DE ICTUS

 

El paciente está encamado. Se encuentra en coma, o en un semicoma, y muchas veces con respiración asistida. En esta etapa, el fisioterapeuta solo podrá movilizar al paciente, hacerle ejercicios respiratorios y proporcionarle cambios posturales al menos cada dos horas. Es importante saber que no deberemos colocar al paciente en decúbito prono, ya que normalmente presentará una respiración de tipo superficial, y en esta postura se ve oprimida la caja torácica, con la consiguiente dificultad para respirar.

 

Esta fase de coma o semicoma puede durar desde media hora hasta meses.

 

FASE FLÁCIDA

 

Esta fase comienza cuando el paciente empieza a despertar de la etapa anterior. Aparece una parálisis flácida del hemicuerpo contra lateral al de la localización de la lesión en el encéfalo. En ocasiones, en las que la fase de ictus es muy corta, de apenas unos minutos, el paciente no tiene conciencia de haber pasado por esta fase, relatando que cuando se dio cuenta ya estaba en la etapa flácida.

 

Si se ha entrado en estado de flacidez únicamente como consecuencia de un espasmo vascular como sucede a veces, y no como consecuencia de una trombosis o embolia, el pronóstico será bueno, ya que en la mayoría de los casos no habrá lesión cerebral. Este estado será entonces pasajero.

 

Un dato significativo a señalar, es que la inmensa mayoría de los pacientes en etapa flácida, relatan tener una pesadez subjetiva de ese hemicuerpo. Estos pacientes al tener alterada una mitad  del cuerpo, tienden a cargar el peso en el lado sano, tanto estando en decúbito supino, sentado, o de pie.

 

Otro dato característico, es que suelen estar casi constantemente acariciándose la mano afectada, y suelen presentar la cabeza lateralizada hacia el lado sano y muchas veces girada hacia el lado enfermo.

 

El paciente en fase flácida está como tirando del lado afecto, de manera que si está sentado por ejemplo, al estar con el hombro enfermo caído, estará como tirando de él con el lado sano, por lo que aparecerá escorado también hacia el lado sano.

 

Resumiendo, podemos describir el cuadro típico de un paciente en fase flácida, de la siguiente forma:

 

     -Flacidez en el hemicuerpo afectado.

     -No control voluntario del movimiento.

     -No habrá actividad refleja.

     -Aparece un cierto desconocimiento de su cuerpo.

     -A la palpación notaremos una falta de tono muscular.

 

Las finalidades u objetivos del tratamiento fisioterápico en la etapa flácida serán:

 

     -Mejorar la función respiratoria.

     -Conservar los recorridos articulares en toda su amplitud.

     -Prevenir la aparición de UPD (Úlceras por decúbito).

     -Intentar la concienciación del hemicuerpo afectado.

 

La mayoría de las hemiplejias estarán producidas, como ya dijimos, por accidentes cerebrovasculares,por lo que estos enfermos suelen tener una patología asociada, como podrá ser, valvulopatías, cardiopatías diversas, insuficiencia respiratoria etc., por lo que deberemos tener con ellos un especial cuidado a la hora de ejecutar el tratamiento.

 

A continuación vamos a exponer un protocolo de tratamiento, mas o menos orientativo, para una hemiplejia en fase flácida:

 

     -Fisioterapia respiratoria.

 

Estos ejercicios respiratorios Irán encaminados a mejorar la ventilación, y además van a cubrir la finalidad de la concienciación del movimiento.

 

                    Respiración diafragmática

                    Respiración costal

                         Anteroposterior

                         Transversa

                    Respiración apical

 

     -Movilización pasiva.

 

Intentaremos conservar el recorrido completo en los diferentes segmentos articulares. Es importante señalar que nunca deberemos efectuar tracción articular, ya que al no haber un buen tono muscular podemos incluso provocar una luxación no deseada. Las movilizaciones no es necesario que sean muy analíticas, es más conveniente hacerlas más de tipo funcional o global. Es también conveniente que, debido a la alteración de la sensibilidad que padecen estos enfermos, se les invite a repetir con el miembro sano los movimientos que estamos efectuando de forma pasiva en el miembro afecto. Para ello, es conveniente colocar al enfermo frente a un espejo.

 

     -Cambios posturales.

 

Para describir estos cambios consideraremos en los ejemplos expuestos a continuación al lado izquierdo como el lado hemipléjico.

 

          Paciente en decúbito supino con la pierna izquierda

          Extendida y en rotación externa. Le pedimos que

          Flexione la pierna sana y apoye la planta del

          Pie en la cama. Para pasar a decúbito lateral

          Izquierdo, se sujeta con la mano sana a nuestro cuello

          Y empuja contra la cama con el pie sano. Nosotros

          Le ayudamos empujando su pelvis hacia arriba.

 

          Otra manera de voltearlo es colocando una sábana

          Doblada transversalmente bajo su pelvis. Al tirar de

          Uno u otro extremo de la sábana hacia arriba, el

          Enfermo volteará hacia uno u otro lado.

 

No es bueno colocar al paciente decúbito lateral del lado sano, ya que le estaremos dificultando la respiración.

 

Utilizaremos diferentes almohadas para corregir las posturas anómalas que presente. Colocaremos por ejemplo, una almohada entre su brazo afecto y el tronco para favorecer la abducción del hombro, o una almohada debajo del hueco poplíteo para corregir la hiperextensión de rodilla, y otra podría ser en el maleolo externo para evitar la rotación externa de cadera. Corregiremos el equino de tobillo colocando una almohada en la planta del pie. Estas correcciones de la postura nos ayudaran a mantener las articulaciones en posición adecuada y prevenir así la aparición de deformidades.

 

     Convendrá que el hemipléjico flácido este en una cama articulada, para poder colocarlo semisentado. De esta manera, al realizar los ejercicios, y como ya hemos explicado la falta de concienciación del movimiento que sufre el enfermo, este podrá ver así su propio cuerpo, facilitándosele de esta manera la ejecución del ejercicio.

 

Es muy importante incidir en la colocación simétrica, por medio de almohadas, del enfermo a la hora de realizar los ejercicios, ya que a mayor asimetría o desviación de la línea media que presente el cuerpo durante esta fase, mayor será el cuadro hipertónico que se pueda presentar posteriormente.

 

     -Ejercicios de concienciación.

 

La finalidad principal de este tipo de ejercicios será el intentar proporcionar al enfermo un control adecuado de su postura, así como facilitarle el control también de sus movimientos voluntarios.

 

Consistirá en hacerle repetir con su lado sano todos los ejercicios que de forma pasiva realizamos nosotros en el lado afecto.

 

Ya dijimos que es conveniente colocar al paciente en sedestación, ya que en esta postura el puede verse su cuerpo con mas facilidad que si estuviese en decúbito.

 

Seguiremos considerando, a la hora de explicar los ejercicios, el lado izquierdo como lado hemipléjico.

 

Pasar de decúbito supino a decúbito lateral derecho. Para ello, le pedimos que entrelace las manos. Le flexionamos la pierna izquierda o hemipléjica y la controlamos. Le diremos que lleve los brazos hacia la derecha y que tire de su lado izquierdo hacia arriba. Si al hacer esto levanta un poco la pelvis, le estimulamos desde esta hacia el hombro, para facilitar el movimiento. Si es el hombro lo que levanta primero, entonces estimularemos desde este hacia la pelvis para facilitar que el paciente ruede.

 

Otra forma de hacerle pasar de supino a decúbito lateral derecho, será flexionándole las dos piernas. Le pedimos que se entrelace las manos y lleve los brazos hacia la derecha. Al tener las dos piernas flexionadas se forma una sinergia de separación de la pierna sana con los oblicuos del abdomen, con lo que el individuo girará a base de los oblicuos. En este caso, nosotros estimularemos craneocaudalmente en los músculos oblicuos del abdomen.

 

Para girar de supino a lateral izquierdo. Es mas fácil, ya que con la pierna sana puede empujar para girar. Le pediremos ahora que lleve sus brazos, con las manos entrelazadas, hacia la izquierda y arriba. Le diremos que flexione la pierna sana, apoye el pie en la cama, y empuje para despegar la pelvis.

 

Elevación de brazos con elevación de pelvis. Manos entrelazadas y piernas flexionadas con los pies apoyados en la cama. Le pedimos que eleve los brazos al mismo tiempo que eleva la pelvis, y a la inversa. Deberemos estimular en la pelvis izquierda hacia arriba para facilitarle el movimiento.

 

Otro ejercicio podrá ser, en decúbito supino, piernas flexionadas, manos entrelazadas con los codos en extensión, le pedimos que lleve los brazos a un lado y al otro. Deberemos controlar la pierna enferma para que no caiga hacia la abducción. Le diremos también que gire la cabeza siguiendo a sus manos en el movimiento.

 

Igual que el anterior, pero esta vez en lugar de pedirle que entrelace sus manos, le pedimos que ponga sus manos en nuestros hombros. Como no podrá hacerlo con la mano izquierda, controlamos con nuestra mano derecha su hombro izquierdo y le ponemos su brazo encima del nuestro. En esta posición, a la vez que saca las piernas hacia afuera, nosotros le ayudamos a levantarse.

 

Una vez sentado, le hacemos que haga cargas en ambas hemipelvis. Para ello nos sentamos delante del paciente y le pedimos que coloque sus manos entrelazadas encima de nuestro hombro. Nos moveremos hacia ambos lados para que cargue.

 

Igual, le hacemos que cargue hacia ambos lados con manos apoyadas en la mesa. Deberemos controlar el codo izquierdo en extensión.

 

Nos colocamos sentados delante del enfermo. Le apoyamos su mano izquierda en la mesa y le controlamos el codo en extensión. Le pediremos que toque con su mano derecha nuestro hombro derecho. De esta manera estará cargando sobre el brazo hemipléjico.

 

Sentados delante del enfermo, le apoyamos ahora su mano izquierda en nuestra rodilla derecha y le controlamos el codo en extensión. Al separar nuestra pierna hacia la derecha, le estaremos haciendo cargar sobre su brazo izquierdo.

 

Igual que el anterior, pero ahora en lugar de apoyarle en nuestra rodilla, le pedimos que se apoye en la palma de nuestra mano. Desplazaremos nuestra mano para hacerle cargar.

 

Pasar de sentado a de pie. Nos sentamos delante del paciente. Este colocará sus manos entrelazadas alrededor de nuestro cuello. Controlaremos su pie y rodilla izquierdos con nuestra pierna derecha. A la vez que se levanta el enfermo lo haremos nosotros. Estimularemos desde los hombros hacia la pelvis.

 

Posteriormente le haremos que se siente, estimulándole en la parte anterior de la cadera izquierda para facilitar la flexión de la misma.

 

Una vez de pie el paciente, haremos cargas a ambos lados controlando por la pelvis, y desplazando levemente su cuerpo a los lados.

 

Otra forma de hacer cargas, será intentando que el paciente dé pasos adelante y atrás con el pie sano. Controlaremos la rodilla afecta del paciente para que no haga una hiperextensión. Para ello, nos colocamos de pie en el lado izquierdo del paciente y le pasamos nuestro brazo derecho por encima de sus hombros. Le desplazamos hacia nosotros, y le pedimos que de el paso con la pierna sana.

 

 

FASE ESPÁSTICA

 

Como ya dijimos, en esta etapa el paciente empieza a sustituir la flacidez predominante hasta ahora, por espasticidad o rigidez muscular. El músculo pasa de estar en estado flácido o hipotónico, a encontrarse permanentemente en tensión. Comienza a instaurarse la actitud postural típica del hemipléjico, hombro en adducción, codo flexionado y en pronación, muñeca en marcada flexión palmar y pulgar en adducción y oposición en cuanto al miembro superior, y en la pierna empieza a señalarse el equino de tobillo. Comienzan a instaurarse también las reacciones asociadas, o lo que es igual, una actividad automática involuntaria o no controlada en el lado hemipléjico, que se produce como consecuencia de una acción voluntaria de una parte del lado sano. Por ejemplo, es muy típico que al hemipléjico se le eleve y abduzca el hombro afecto, al realizar cualquier actividad voluntaria con el hemicuerpo sano.

 

Todo este conjunto de cambios viene dado como consecuencia del desequilibrio existente entre los sistemas piramidal y extrapiramidal, y debido al predominio de este ultimo. Es el denominado extrapiramidalismo típico del hemipléjico.

 

Vamos a exponer a continuación una serie de ejercicios a realizar con un paciente hemipléjico en fase espástica. Es importante recalcar de nuevo, que un hemipléjico lo que sufre es una falta de control voluntario sobre el movimiento, y no una parálisis muscular, por lo que los ejercicios a realizar Irán siempre encaminados a concienciar el movimiento, y nunca a potenciar la musculatura.

 

Apuntaremos también, que la pauta de tratamiento a seguir en esta fase, será primero intentar normalizar el tono muscular en el hemicuerpo hemipléjico, para posteriormente, y una vez relajado el músculo, intentar estimular el control voluntario del mismo. Será imposible por ejemplo, que el paciente extienda voluntariamente el codo mientras no desaparezca la hipertonía flexora existente en el mismo, pero tampoco se podrá efectuar la acción voluntaria de la flexión. La hipertonía impedirá por lo tanto, tanto la acción del movimiento sinergista como la del antagonista.

 

El estado anímico del paciente hemipléjico va a influir también en la aparición de la hipertonía, de tal manera que si el enfermo se encuentra triste o deprimido se va a ver incrementada la espasticidad del lado afecto. Esta espasticidad puede aumentar también por ejemplo, si el paciente esta resfriado, si hace frío en la habitación etc.

 

Las finalidades del tratamiento en esta fase serán:

 

     -Corregir deformidades.

     -Normalizar el tono muscular.

     -Estimular el control voluntario del movimiento.

 

La pauta de actuación a seguir para cumplir estos objetivos será la siguiente. Señalaremos que las sesiones de trabajo no deberán ser demasiado largas, alrededor de 30 minutos, y las realizaremos 2 o 3 veces por semana. Al final de cada sesión de trabajo deberemos apreciar una cierta mejoría en la ejecución del movimiento. Esta mejoría suele ser pasajera, pero es importante notarla para saber que vamos por el buen camino en el tratamiento.

 

     -Movilización pasiva:

 

Deberemos movilizar bien todas las articulaciones del lado hemipléjico, incidiendo especialmente en el hombro con el fin de prevenir el llamado hombro doloroso. Incidiremos también, en movilizar la mano, insistiendo en el dedo pulgar. En la pierna es importante corregir el equino de tobillo.

 

     -Normalizar el tono muscular.

 

Cualquiera de los ejercicios ya expuestos anteriormente, en los que intervenga la carga de peso, nos van a ayudar a relajar al músculo hasta normalizar su tono. Con cierta frecuencia, en esta etapa nos encontraremos con que al paciente le duele la hiperextensión de muñeca, por lo que deberemos ir adaptando los ejercicios para evitar este dolor en lo posible. Es también muy frecuente la aparición del dolor a nivel del hombro al cargar peso en el miembro superior. En ocasiones, la aplicación de hielo directamente encima del músculo, hace que este se relaje y disminuya así su hipertonía, a la vez que vamos a conseguir que disminuya también el dolor.

 

     -Concienciar el movimiento.

 

De igual modo, cualquiera de los ejercicios utilizados en la etapa flácida para estimular el control voluntario del movimiento, podrán ser empleados también en esta fase. Notaremos que en la etapa espástica, el hemipléjico tiene un mayor control del movimiento, por lo que le serán menos complicados de realizar los ejercicios. Como contrapartida, apuntaremos también que el enfermo, al notar un mayor control, pierde el miedo, lo que puede suponer un mayor riesgo de caídas, por lo que deberemos tener también una mayor precaución con él.

 

Podremos añadir los siguientes ejercicios a los ya señalados:

 

Paciente sentado. Le pedimos que se entrelace las manos. Nos sentamos enfrente de él, y el fisioterapeuta coloca una mano en la escápula hemipléjica y la otra enfrente de sus manos. Le pedimos que empuje con los brazos hacia adelante contra nuestras manos. Estimularemos intermitentemente la rotación externa de escápula durante el ejercicio. No ofreceremos resistencia a su empuje, solamente guiaremos el movimiento para que lo realice en horizontal y hacia arriba. Posteriormente podemos desviar sus brazos de la línea media, para de esta forma hacerle cargar en ambos lados. Nunca deberemos desviar hacia los lados o hacia adelante al paciente mas allá de lo que luego el sea capaz de recuperar. En la fase del ejercicio en la que el enfermo se echa hacia adelante, a la hora de recuperar la posición, deberemos estimularle craneocaudalmente en la espalda para ayudarle.

     En cualquier caso el paciente siempre deberá mantener la cabeza en la línea media con la vista dirigida al frente.

 

Paciente sentado. Nos colocamos detrás y ponemos nuestras manos encima de sus hombros. Le pedimos que los eleve y descienda. Cuando hace este ejercicio con soltura, lo podemos combinar con ejercicios respiratorios.

 

Paciente sentado. Colocamos una mano encima de su cabeza y le pedimos que empuje hacia arriba para ponerse derecho.

 

Ayudaremos al paciente a ponerse en pie. Para ello utilizaremos cualquiera de las formas explicadas en la fase flácida. Una vez de pie el enfermo, deberemos iniciar la marcha.

 

Paciente de pie con las manos entrelazadas y los brazos extendidos hacia adelante. Nos colocamos en el lado hemipléjico. Colocamos una mano en su escápula y la otra delante de sus manos. Le hacemos cargar en el lado hemipléjico y le pedimos que dé un paso adelante y atrás con la pierna sana. Una vez conseguido este ejercicio, lo haremos al contrario, es decir, que cargue en la pierna sana y del paso con la hemipléjica. Posteriormente, combinaremos ambos ejercicios para estimular la marcha del paciente.

 

Otra forma de facilitar la marcha es colocándonos delante del enfermo y sujetándole por los antebrazos. Le dirigiremos hacia un lado haciendo rotación externa para que cargue, y le estimularemos para que dé el  paso con la pierna en descarga.

 

Igual que el anterior, pero ahora nos colocamos por detrás del enfermo y le controlamos por los hombros.

 

 

FASE DE SECUELAS

 

Una vez transcurridos dos años mas o menos desde el momento en que el paciente sufrió el ictus cerebral, y tras haber sido sometido al tratamiento antes expuesto, las posibles mejorías espontáneas que pudiesen darse van a ser mínimas a partir de ahora, por no decir nulas. Por tanto, una vez llegado a este punto, deberemos enfocar el tratamiento mas que a concienciar el movimiento y mejorar el control voluntario del mismo, el cual es difícil que mejore más ya, a corregir las secuelas que hayan quedado. De este modo, deberemos incidir mas en corregir las deformidades articulares, pie equino, hombro doloroso etc., y en intentar que el paciente mejore en sus actividades de la vida diaria.