FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
CAPÍTULO 1: ANATOMÍA Y FISIOLOGIA BÁSICA DEL APARATO RESPIRATORIO.
1.1. INTRODUCCIÓN.
El aparato respiratorio se encarga de poner en contacto el aire exterior con la sangre para su oxigenación; al mismo tiempo libera en ella el anhídrido carbónico y a continuación la sangre transporta el oxígeno a todos los tejidos del organismo. El gran sistema de aporte de oxígeno comprende el aparato circulatorio y el respiratorio asociados.
El aire y la sangre se ponen en contacto en los alvéolos, pero previamente el aire debe pasar por una serie de conductos que formarán las vías respiratorias: nariz, faringe, laringe, tráquea y bronquios.
1.2. CONDUCTOS RESPIRATORIOS
1.2. 1.Fosas nasales.
En la primera porción encontramos el vestíbulo (con las vibrisas) y los cornetes.
En la segunda porción de las fosas tiene gran importancia la mucosa, con sus pestañas y su secreción de moco, y los engrosamientos que la misma presenta en los cornetes.
El aire se depura y calienta a su paso por las fosas nasales, proceso que se completa en la laringe, gracias a las amígdalas y al resto de formaciones linfáticas que constituyen el anillo linfático de Waldeyer.
1.2.2.Laringe.
La laringe tiene una extraordinaria importancia como órgano respiratorio, pues en cada inspiración y espiración se produce un movimiento de apertura y cierre incompleto de la glotis.
La mucosa laríngea también posee células ciliadas que detienen y expulsan los cuerpos extraños y células secretoras de moco que mantienen húmedo el epitelio.
1.2.3. Tráquea y bronquios.
Poseen en su mucosa las mismas células que las vías respiratorias superiores. Asimismo, por la parte exterior de la mucosa, están provistos de un sistema cartilaginoso-muscular de gran importancia.
La capacidad conductora de aire se extiende desde los bronquios gruesos y finos hasta el bronquiolo terminal, última ramificación en la que el bronquio conserva su estructura como tal.
El bronquiolo terminal se divide en bronquiolos respiratorios de primer orden, llamados así porque en sus paredes presentan divertículos que parecen ser auténticos alveolos, que a su vez se dividen en bronquiolos de segundo orden, y éstos en los de tercer orden. De éstos últimos salen los canales alveolares también de primer, segundo y tercer orden que tienen alveolos en todas sus paredes. La suma de éstos últimos forma los sacos alveolares totalmente constituidos por alveolos.
La unidad respiratoria es el lobulillo que forma un territorio de forma poliédrica de imí aproximadamente, ventilado por un bronquio terminal o bronquiolo. Cada lobulillo está separado de los vecinos por tabiques de tejido conjuntivo. El alvéolo está rodeado por una red vascular, y en ésta y a través de su epitelio, se produce el intercambio gaseoso entre el aire y la sangre.
Es bien conocida la musculatura de los bronquiolos terminales, denominada esfínter liso plexiforme de
Dubreuil, que tiene su continuación con la musculatura de los conductos alveolares y presenta una
forma de plexo.
1.3. CIRCULACIÓN SANGUÍNEA PULMONAR.
La circulación sanguínea comprende dos sistemas: el de la arteria pulmonar y el de las arterias
bronquiales. La arteria pulmonar aporta la sangre venosa que se distribuye por toda la red arterial y
capilar que rodea los alveolos, en los cuales se verifica el intercambio gaseoso, y dicha sangre, ya
oxigenada, es recogida por el sistema venoso pulmonar y transportada hasta
las venas pulmonares y la aurícula izquierda. Las arterias bronquiales nacen en la aorta y su misión
esencial es nutrir los tejidos del aparato respiratorio; se ramifican en las paredes de los bronquios de los
grandes vasos, en los tabiques interlobulares y debajo de la pleura. También nutren los ganglios
linfáticos.
1.4. SISTEMA NERVIOSO PULMONAR.
Comprende sobre todo fibras que, procedentes del vago, van destinadas a los músculos bronquiales. En
la pared anterior de la tráquea forman el plexo pulmonar anterior y al llegar a la carina, algunas ramas
pasan a la cara posterior de los bronquios formando el plexo pulmonar posterior.
1.5. LOBULOS Y ZONAS PULMONARES.
Desde el punto de vista anatómico los pulmones se dividen en lóbulos, que son unidades anatómicas
caracterizadas por estar ventiladas por bronquios lobares, ramas del bronquio primitivo, y por estar
separadas unas de otras por cisuras. El pulmón derecho comprende tres lóbulos y el izquierdo
comprende dos. A su vez, cada lóbulo está dividido en numerosos lobulillos, separados unos de otros
por tejido conjuntivo, y, asimismo, está dividido por segmentos o zonas pulmonares. La zona o
segmento pulmonar es la porción de pulmón ventilada por una rama del bronquio lobular.
Así, detallamos una clasificación anatómica de los pulmones:
- Pulmón derecho.
1. Lóbulo superior derecho:
- Segmento superior o apical
- Segmento anterior.
- Segmento posterior.
2. Lóbulo medio
- Segmento externo
- Segmento anterior
3. Lóbulo inferior.
- Segmento apical.
- Segmento anterior.
- segmento externo.
- Segmento posterior.
- Segmento interno o paracardiaco.
- Pulmón izquierdo.
1. Lóbulo superior izquierdo.
- Segmento superior o apical
- Segmento anterior.
- Segmento posterior.
- Língula superior e inferior
2. Lóbulo inferior izquierdo.
- Segmento apical.
- Segmento anterior.
- Segmento externo.
- Segmento posterior
2. BIOMECÁNICA RESPIRATORIA.
Para el estudio de la biomecánica respiratoria es muy importante conocer la dinámica costal y
diafragmática.
2.1. EL TÓRAX Y SU DINÁMICA.La caja torácica está integrada por doce vértebras dorsales, 24
costillas y el esternón, con sus porciones cartilaginosa y ligamentosa. En el individuo adulto el tórax
representa una figura cónica abierta en sus dos extremos superior e inferior.
En un corte transversal se puede observar que la caja torácica presenta un d¡ámetro anteroposterior menor al diámetro transversal. La máxima amplitud de la caja torácica se corresponde con la octava costilla.
Las costillas se articulan dorsalmente con las vértebras torácicas y ventralmente con el esternón. Se describen dos tipos de desplazamiento costal:
- Movimiento en asa de cubo: se describe así al movimiento hacia delante y arriba que describe la primera costilla durante la inspiración, al rotar sobre un eje sólo ligeramente desviado del plano frontal.
- Movimiento en mango de bomba: se llama así al movimiento hacia arriba y hacia fuera que describen las restantes costillas durante la inspiración, más acentuado a medida que el eje de rotación adopta una posición más dorsoventral.
Los músculos respiratorios son los responsables de los cambios de volumen necesarios para la ventilación.
Destacaremos:
- Diafragma
- Intercostales.
- Abdominales.
- Musculatura accesoria
2.2. EL DIAFRAGMA Y SU DINÁMICA.
El diafragma es el principal músculo inspiratorio, aunque también interviene en las acciones de defecación, micción, vómito, parto y bostezo.
Presenta forma de cúpula, más ancha transversalmente que en sentido anteroposterior y más elevada a la derecha que a la izquierda.
Podemos diferenciar dos partes:
- una porción central aponeurótica (centro frénico) en forma de trébol de tres hojas que corresponde a la cúpula diafragmática.
- una porción periférica constituida por tejido muscular en la que distinguimos dos partes:la porción crural o vertebral, que se inserta en la cara anterolateral de las tres primeras vértebras lumbares y en el ligamento arqueado, y la porción costal, que lo hace en la cara dorsal del apéndice xifoides, el esternón y sobre el borde superior de la cara interna de las seis últimas costillas.
Su inervación corre a cargo del nervio frénico, cuyas raices provienen de 03 - C5.
CAPITULO 2. RESPIRATORIO. VALORACIÓN
1. VALORACIÓN DEL ENFERMO RESPIRATORIO.
Con anterioridad al tratamiento fisioterápico debe realizarse una anamnesis, una inspección física
general y una exploración del aparato respiratorio.
1.1. ANAMNESIS.
- Hábitos tóxicos
- Antecedentes laborales
- Antecedentes familiares
- Viajes recientes
1.2. INSPECCIÓN FISICA.
- Evaluación de la situación psíquica.
- Inspección general
- Coloración de la piel (cianótico, pálido, amarillo,enrojecido)
- Presencia de cirugía previa
- Estado nutricional
-Signos de retención hídrica
-Nariz (correcta permeabilidad nasal)
-Cuello (existencia de ingurgitación yugular)
1.3. EXAMEN ESTÁTICO DEL TÓRAX.
Constitucionalmente existen dos tipos de tórax:
- largo y cilíndrico
- corto y ancho
En el examen se valorará la presencia de aspectos patológicos del tórax:
- alteraciones en la configuración torácica (tórax en quilla, en tonel, paralítico, hundidoasimétrico)
Y EXAMEN FUNCIONAL DEL ENFERMO
- alteraciones en la columna vertebral (cifosis, lordosis, escoliosis)
1.4. EXAMEN DINÁMICO DEL TÓRAX.
En la valoración dinámica se valorará:
- tipo de respiración (costal superior, diafragmática, costodiafragmática)
- frecuencia respiratoria normal y alteraciones de la frecuencia (taquipnea, bradipnea, polipnea, apnea, disnea, ortopnea)
- ritmo respiratorio normal y alteraciones del ritmo (cheyne —stokes, kussmaul, biot, ondina, hipo)
1.5. AUSCULTACIÓN:
Se realiza mediante un fonendoscopio a través de la piel, mientras el paciente respira por la boca. Permite una evaluación de las vías respiratorias, de los pulmones y de la pleura.
En condiciones de normalidad los ruidos que se aprecian son:
- ruido respiratorio bronquial: se diferencian la inspiración y la espiración, separadas por una pausa. Se aprecia fundamentalmente en la tráquea, ruido traqueobronqu¡al, y con menor nitidez en la parte alta y media del torax, ruido broncovesícular.
- murmullo vesicular: es más notable en la inspiración. Se debe a la distensión alveolar durante el tiempo inspiratorio.
En condiciones patológicas podemos encontrar:
a) ruidos generados en la vía aérea superior:
- estridor: ruido tosco que se manifiesta tanto en inspiración como en espiración.
b) ruidos generados en la vía aérea inferior, parénquima pulmonar y pleura:
- roncus: ruido respiratorio, de baja tonalidad, que se manifiesta por la presencia de secreción mucosa en vias aéreas de gran calibre. Se modifica con la tos.
- sibilancias: ruido respiratorio de elevada tonalidad significativo de estenosis del árbol bronquial, generalmente en vías de pequeño calibre.
- crepitantes o estertores:ruido audible cuando hay liquido en alveolos y bronquios finos. Se distinguen secos y húmedos.
- soplos: tubárico, pleural.
- roce pleural.
1.6. PALPACIÓN.
La palpación se realiza con las palmas de las manos del examinador sobre el tórax del paciente. Tiene su utilidad para apreciar la movilidad torácica pero su objetivo principal es la valoración del frémito (percepción con la mano de las vibraciones torácicas mientras el paciente pronuncia palabras sonoras).
La transmisión de las vibraciones vocales puede estar:
- aumentada: como en las neumonías y atelectasias, por condensación.
- disminuida: como en los derrames pleurales y en el neumotórax.
1.7. PERCUSIÓN.
Se realiza golpeando con el dedo corazón de una mano la segunda y tercera falange de un dedo de la otra mano, que permanece extendido y apoyado firmemente sobre la pared torácica. El movimiento percutor debe provenir de muñeca, codo u hombro.
Para una mejor apreciación, la percusión se realiza en los espacios intercostales.
Con la percusión torácica normal se obtiene un ruido claro debido a la presencia de aire en el interior del tórax.
Es patológico tanto un aumento excesivo de este ruido, “timpanismo”, como una disminución, “matidez”.
2. SINTOMAS Y SIGNOS DEL PACIENTE CON PATOLOGIA RESPIRATORIA.
2.1. SíNTOMAS
2.1.1. Disnea.
Malestar respiratorio que se caracteriza por la sensación subjetiva de falta de aire junto a la percepción de un trabajo respiratorio excesivo.
En la disnea valoraremos diversos aspectos como:
-comienzo: brusco, progresivo.
-si se modifica con la posición: ortopnea (disnea en decúbito ), platipnea (disnea en bipedestación ), trepopnea (disnea en decúbito lateral).
-fase respiratoria durante la cual tiene su aparición.
-mecanismo de instalación
-tonalidad.
-circunstancias de aparición
-momento de aparición.
La disnea puede tener una causa orgánica ( enfermedades obstructivas y restrictivas, fiebre, obesidad, acidosis metabólica, insuficiencia cardiaca ), o puede tener una causa psicógena ( ansiedad alteraciones psicóticas, claustrofobia).
2.1.2. Expectoración.
Es la expulsión por la boca, asociado a tos, de material procedente de las vías aéreas.
La expectoración suele ser más importante por las mañanas y en determinadas posturas. Cuando es muy abundante se denomina broncorrea.
Mediante el examen macroscópico del producto de la expectoración se puede valorar su volumen, purulencia, olor, consistencia y color.
La cualidad reológica del esputo se determina por su adherencia a las paredes del recipiente que lo contiene.
2.1.3. Tos.
Movimiento reflejo desencadenado por un estímulo irritativo del árbol bronquial que produce la expulsión al exterior del contenido de las vías aéreas, mediante una espiración forzada, brusca y agresiva a través de la glotis.
La tos constituye un mecanismo defensivo por el cual se mantiene limpia la vía aérea al eliminar secreciones y cuerpos extraños alojados en los pulmones o en las vías aéreas.
La tos puede ser también realizada de manera voluntaria. El acto tusigeno se desarrolla en tres fases:
- inspiración profunda y cierre de la glotis.
- aumento de la presión intratorácica por contracción enérgica de los músculos espiratorios manteniendo la glotis cerrada.
- expulsión del aire con la glotis semiabierta a una gran velocidad, produciendo un ruido característico y arrastrando al exterior el contenido anormal de la vía aérea.
Con respecto a la tos valoraremos algunos aspectos como tiempo de instauración, intensidad, frecuencia, tipo de tos, etiología, etc.
2.1.4. Hemoptisis.
Emisión por la boca de sangre o formando parte de esputos. Hay que descartar el origen digestivo( hematemesis). Las posibles causas de hemoptisis son:
-inflamación y ulceración de la mucosa traqueobronquial.
-hemorragias de la mucosa traqueobronquial (diátesis hemorrágica)
-afecciones vasculares del pulmón.
-lesiones necróticas que afectan a los vasos.
-alteraciones de la coagulación.
2.1.5. Dolor torácico.
Debe diferenciarse el origen respiratorio, cardiológico o de la pared osteomuscular del dolor torácico.
2.2. SIGNOS.
2.2.1. Alteraciones ventilatorias.
Valoraremos las alteraciones de la frecuencia respiratoria, el ritmo respiratorio o la mecánica ventilatoria.
2.2.2. Utilización de la musculatura accesoria
La utilización de la musculatura accesoria ( escalenos, intercostales, esternocleidomastoideo ) es un signo de fatiga inspiratoria. Nos indica el grado de trabajo que representa la ventilación al paciente con patología respiratoria.
2.2.3. Cianosis.
Consiste en la adquisición de un color azulado en la piel y mucosas como consecuencia del aumento de la hemoglobina reducida. Se manifiesta fundamentalmente en mucosas (labios y boca ) y en partes acras (orejas, nariz y dedos).
2.2.4. Incoordinación tóraco- abdominal.
Se puede definir también como respiración paradójica y se caracteriza por una disminución del perímetro abdominal durante la inspiración.
La exploración de dicha respiración debe realizarse siempre en decúbito supino con el objeto de que la gravedad no impida su observación.
2.2.5. Acropaquias.
Se manifiesta con un cambio del ángulo del lecho ungueal, el cual se hace mayor de 1800, progresivo aumento de la convexidad de la uña y engrandecimiento de la última falange por proliferación de los tejidos conjuntivos, elásticos y grasos de los dedos de la mano y el pie, adquiriendo el aspecto de “palillos de tambor”.
2.2.6. Insuficiencia Cardíaca Derecha.
Determinadas patologías crónicas del pulmón se caracterizan por la aparición de hipertensión arterial pulmonar y, con el tiempo, insuficiencia cardiaca derecha. Son signos de insuficiencia cardiaca derecha:
-ingurgitación yugular
-reflujo hepatoyugular
-edemas maleolares
2.2.7. Otros signos.
-Sudores.
-Somnolencia y obnubilación.
-Temblor aleteante (flapping tremor)
-Taquicardia.
-Agitación, irritación y trastornos del juicio.
3. EXAMEN FUNCIONAL RESPIRATORIO: ESPIROMETRIA Y GASOMETRIA.
3.1. VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS.
- Volumen tidal o corriente. VT
Es el volumen de aire movilizado en la respiración corriente tranquila.
- Volumen de reserva inspiratorio. VRI
Es el aire inspirado con un esfuerzo inspiratorio máximo desde el final de una inspiración normal hasta
el final de una inspiración forzada.
- Volumen de reserva espiratorio. VRE
Es el aire espirado con un esfuerzo espiratorio máximo desde el final de una espiración normal hasta el
final de una espiración forzada.
- Capacidad vital. CV
Es el sumatorio de los volúmenes de aire movilizable. CV = VRI + VRE
- Capacidad residual funcional. CRF
Es el aire que queda en los pulmones tras una espiración normal.
- Volumen residual. VR
Es el volumen de aire que queda en los pulmones tras una espiración máxima.
- Capacidad pulmonar total. CPT
Representa la cantidad de aire que pueden contener los pulmones tras una inspiración forzada. CPT =
CV + VR
- Capacidad inspiratoria.
Es el sumatorio de: VC + VRI
- Capacidad espiratoria.
Es el sumatorio de: VC + VRE
- Ventilación alveolar.
Es la cantidad de aire que interviene en el intercambio de gases. La cifra normal es de 5000 ml ¡ mm.
3.2. VOLÚMENES PULMONARES DINAMICOS.
- Volumen espiratorio máximo en el primer segundo. FEVI.
Es la cantidad de aire máxima que se puede expulsar en el primer segundo de una espiración forzada,
tras realizar una inspiración máxima.
Es la medida de obstrucción bronquial más utilizada.
- Pico de flujo espiratorio. PEF
Es el máximo flujo obtenido en una espiración forzada.
- Flujos espiratorios máximos. FEF
Son los flujos máximos obtenidos en diferentes grados de la capacidad vital en el transcurso de una
espiración forzada. FEF25, FEF5O, FEF75.
El flujo espiratorio máximo de semiespiración, FEF25-75, mide el tiempo necesario para vaciar 2/4 de la
capacidad vital. Esta franja de espiración es muy poco dependiente del esfuerzo espiratorio, al contrario
que el FEVI
- Capacidad vital forzada.CVF
- Volumen inspiratorio máximo en el primer segundo. MIFI
- Relación FIFI 1 CV próxima a uno.
- Flujos inspiratorios máximos. F1F25, FIF5O, F1F75.
- Volumen respiratorio por minuto o ventilación minuto. VM
- Ventilación máxima por minuto. VMM
- Espacio muerto. EM
3.3. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR.
Las pruebas básicas empleadas para determinar el perfil de la función pulmonar son:
- Espirometría forzada.
- Gasometría arterial.
3.3.3. Espirometría forzada.
La función del espirómetro es revelar, cuantificar y confirmar una alteración funcional ya sospechada por
la clinica del paciente.
Permite medir flujos ventilatorios y volúmenes pulmonares.
Se pueden utilizar espirómetros ( húmedos y secos ) y neumotacógrafos ( los más utilizados
actualmente).
Nos permiten establecer curvas flujo-volumen y volumen-tiempo. Indicaciones de la espirometría.
La espirometría junto con la historia clínica y la radiografia de tórax, constituyen las primeras
intervenciones que se realizan en el paciente con el objeto de realizar un diagnóstico y posterior
seguimiento.
La espirometría está especialmente indicada en
- Valoración inicial del paciente con enfermedad pulmonar reconocida.
- Detección de enfermedades respiratorias subclínicas.
- Seguimiento del curso de una enfermedad.
- Valoración de la respuesta al tratamiento.
- Estudio de la capacidad laboral.
- Estudios epidemiológicos.
- Evaluación preoperatoria.
3.3.4. Gasometría arterial.
El estudio de los gases en sangre nos permite apreciar el equilibrio entre el metabolismo y la
respi racion.
Se mide:
- La oxigenación : presión parcial de 02 (PaO2) y saturación.
- La ventilación: presión parcial de C02 (PaCO2).
- El equilibrio ácido-base: pH, PaCO2 y HCO3. Indicaciones de la gasometría:
- Ante clínica de insuficiencia respiratoria.
- En el estudio de la alteración ventilatoria restrictiva y obstructivas de gran intensidad.
- En el estudio preoperatorio de pacientes con patología pulmonar.
Técnica:
Se toma una muestra de sangre de las arterias radial, humeral o femoral. Los datos normales son:
-pH: expresa la concentración de iones hidrógeno, la acidez sanguinea e informa sobre el equilibrio ácido-base. El valor normal es de 7,40 +1- 0,02. El aumento del valor normal indicaría alcalosis y la disminución, acidosis.
- PaCO2: Es la presión parcial de C02 en sangre arterial. El valor normal es de 40 +1- 2 mm Hg. Un aumento del valor normal indicaria hipercapnia y una disminución, hipocapnia.
- PaO2: Es la presión parcial de 02 en sangre arterial. Su valor normal es de 90 +1- 5 mm Hg. Una disminución del valor indicaria hipoxia.
- Sa 02: Es la saturación de 02 en sangre. Concierne al % de 02 transportado por la hemoglobina. El
valor normal es del 95-98%. Una disminución indicaría desaturación.
- HCO3: Es la cantidad de bicarbonato disuelto en sangre. El valor normal es de 24 mmol/l.
- Hemoglobina: El valor normal es de 12-15 gibO ml de sangre. Un aumento del valor normal indica
una poliglobulia y una disminución, anemia.
El equilibrio ácido-base depende de la tasa de HCO3 y de la PaCO2.
Por lo tanto la modificación del pH puede tener un origen metabólico o respiratorio y comporta una
compensación inversa.
Así, podemos encontrar dos tipos de compensación:
- Respiratoria, para la PaCO2 (compensación inmediata en el tiempo)
- Renal, para el HCO3 (compensación a las 24-48 horas) Trastornos respiratorios.
- Acidosis respiratoria.
Aparece en la hipoventilación alveolar y se caracteriza por una PaCO2 elevada y un pH bajo.
La hipercapnia y acidosis alteran el umbral renal, provocando la retención de HCO3, aumentando su concentración, con lo que el pH se eleva hasta valores normales aunque la PaCO2 no haya cambiado.
- Alcalosis respiratoria.
Debido a una hiperventilación alveolar, se produce una eliminación excesiva de C02 y una consiguiente elevación del pH.
La compensación renal consiste en una excreción de HCO3 y, por tanto, el pH vuelve a valores normales.
Trastornos metabólicos.
- Acidosis metabólica
Debido a una acumulación de ácidos o a una pérdida de HCO3 , por ejemplo en la diabetes descompesada o en la diarrea abundante, se produce una disminución del pH.
El aumento de la concentración de H+ es un estimulante respiratorio. A medida que el nivel de ventilación aumenta, la PaCO2 disminuye y el pH aumenta.
- Alcalosis metabólica.
Debido a un aumento de los niveles de HCO3 o a una pérdida de ácidos, por ejemplo en el vómito prolongado, se produce un aumento del pH.
Este aumento del pH produce una depresión respiratoria, con un aumento de la PaCO2, con lo que el pH disminuye. La excreción renal de HCO3 también contribuye a restablecer el equilibrio ácido-base.
CAPITULO 3. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y TÉCNICAS.
GENERALIDADES DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA.
La fisioterapia respiratoria es un conjunto de técnicas basadas en el conocimiento de la fisiopatología pulmonar cuyo objetivo es prevenir, curar o estabilizar las alteraciones que afectan al sistema tóracopulmonar.
Objetivos.
1. Prevenir las disfunciones respiratorias mediante la movilización de la mucosidad para evitar la
sobreinfección respiratoria y favorecer la ventilación alveolar.
2. Educar y sincronizar la ventilación para aumentar el volumen circulante y reducir la frecuencia
respiratoria.
3. Readaptar al paciente al ejercicio para utilizar mejor el oxígeno, sin aumentar el consumo, y así
mejorar su calidad de vida.
4. Favorecer todos los factores que incrementan la flexibilidad de la caja torácica, cintura escapular,
raquis, y corregir los defectos estructurales que lo impidan.
2. TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA.
Las técnicas de fisioterapia respiratoria más frecuentes pueden cíasificarse en tres apartados:
2.1. TÉCNICAS PARA LA PERMEABILIZACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS.
2.2. TECNICAS DE RELAJACIÓN.
2.3. TECNICAS PARA LA REEDUCACIÓN RESPIRATORIA.
2.1. TÉCNICAS PARA LA PERMEABILIZACIÓN DE LA VIA AÉREA.
Permeabilizar significa mantener una vía abierta al paso de un fluido líquido o gaseoso.
Las técnicas de permeabilización tratan de corregir la ineficacia del aclaramiento mucociliar central y
periférico, y el fallo en los diferentes mecanismos, para obtener una tos productiva, es decir.
-mejorar el transporte mucociliar.
-aumentar el volumen de la expectoración diaria.
-disminuir la resistencia de la vía aérea.
-mejorar la función pulmonar.
Tipos
2.1.1. Pasivas o dependientes.
- Drenaje postural
- Percusiones
- Vibraciones
- Presiones manuales de la caja torácica.
- Tos provocada.
2.1.2. Activas o autónomas.
- Drenaje autógeno.
- Ciclo activo.
- Control de la espiración lenta: ELTGOL(espiración lenta a glotis abierta en infralateral), AFE
(aumento del flujo espiratorio), rápida técnica de espiración forzada.
2.1.1. Técnicas pasivas o dependientes.
DRENAJE POSTURAL.
Son posturas terapeúticas en las que se usa la fuerza de la gravedad, orientando el bronquio a drenar lo más vertical posible, para que las secreciones alojadas en él vayan pasando de las ramificaciones segmentarias a las lobares y de ahí a los bronquios principales y a la tráquea, de donde son evacuados por la tos.
Pero tan necesario es realizar un buen drenaje bronquial como reforzar el diafragma y mejorar la movilidad de la pared torácica para conseguir la movilización de los tapones de moco que obstruyen a menudo la luz bronquial, favoreciendo la permeabilidad de las vías bronquiales. El drenaje postural no se reduce únicamente a la colocación del paciente en una postura determinada, sino que engloba otras técnicas complementarias que se utilizan de forma generalizada: percusión, vibración, ventilación por segmentos, tos dirigida.
El drenaje bronquial suele llevarse a cabo tras aplicar una aerosolterapia a presión positiva intermitente con suero fisiológico, broncodilatadores y algún mucolítico, que facilite la fluidificación de las secreciones.
Es importante mencionar que el tiempo de posición de drenaje dependerá de la tolerancia del paciente ( frecuencia respiratoria, cianosis, frecuencia cardiaca, etc).
Son contraindicaciones del drenaje: disnea, hipoxia, hipertensión arterial, cardiopatías graves, edema cerebral.
Las posturas de drenaje bronquial son las siguientes:
LÓBULO SUPERIOR.
- Segmento apical derecho e izquierdo: sentado, espalda apoyada con una almohada detrás del hombro a drenar.
- Segmento anterior derecho e izquierdo: decúbito supino, rodillas dobladas, almohada debajo del hombro a drenar.
- Segmento posterior derecho: apoyado sobre el lado izquierdo horizontalmente y girado 450 sobre la parte de delante, descansando contra una almohada.
- Segmento posterior izquierdo: apoyado sobre el lado derecho horizontalmente y girado 450 sobre la parte de delante, con almohadas colocadas para levantar los hombros 30 cm de la cama.
LOBULO MEDIO.
Decúbito latero-dorsal derecho (si es la lingula) y con una almohada detrás del hombro izquierdo; si se trata del pulmón derecho, será del modo contrario. Es necesario elevar 30 cm el pie de la cama ( trendelenburg 350)
LÓBULO INFERIOR
- Segmento apical inferior o de Nelson: decúbito prono con una almohada bajo el abdomen.
- Segmento basal anterior derecho e izquierdo: decúbito supino, almohada debajo del hombro del lado a drenar y elevar los pies de la cama unos 40 cm (trendelenburg 450).
- Segmento basal medio (cardíaco): apoyado sobre el lado derecho con una almohada bajo la cadera. Trendelenburg 450
- Segmento basal lateral derecho e izquierdo: decúbito lateral contrario del pulmón a drenar y almohada debajo del hemitórax a drenar. Trendelenburg 450~
- Segmento basal posterior derecho e izquierdo: decúbito prono, almohada bajo las caderas. Trendelenburg 450~
PERCUSIONES.
Consiste en un golpeteo rítmico y firme sobre la pared torácica en la zona exacta que se quiere drenar. Se piensa que ayuda a desprender y fragmentar las secreciones de las paredes del tracto respiratorio, además de ser capaz de estimular la tos por excitación de las zonas reflexógenas.
A nivel periférico, la percusión aumenta la contractilidad y el tono muscular, la excitabilidad de las terminaciones nerviosas e incrementa la circulación sanguínea.
Se trata de una técnica que raramente se utiliza sola, pues debe ser un complemento de otras técnicas. Hay diferentes tipos de percusiones, y así se puede hablar de palmadas con la mano abierta, con la mano ligeramente ahuecada, con el borde cubital de la mano, con la yema de los dedos, etc.
En fisioterapia la forma más conocida de percusión es el clapping. Para su aplicación, primero debe colocarse al paciente en la posición más adecuada según el segmento a drenar. A continuación el fisioterapeuta coloca las manos de forma ahuecada y con los dedos en adducción, percutiendo con golpes secos y un ritmo acompasado , mediante un movimiento de flexo-extensión de las muñecas.
Puede utilizarse alguna sábana o toalla, o el propio pijama como protección de la piel del paciente. Manualmente la frecuencia de percusión varía entre 1 y 8 Hz, y aunque se aplica durante todo el ciclo respiratorio, algunos autores afirman que sólo debe ejecutarse en el momento espiratorio.
Es una técnica cada vez en mayor desuso, siendo sustituida por la vibración.
Indicaciones: obstrucción por moco, bronquiectasias, abscesos, segmentos colapsados, fibrosis q uística. Conta¡nd,cac,ones: hemoptisis, osteoporosis, fractura costal, cirugía torácica, broncoespasmo, dolor torácico, neumotórax, hemotórax, derrame pleural.
VIBRACIONES.
Son movimientos oscilatorios intermitentes, rítmicos y progresivos, aplicados en la pared torácica y transmitidos por el brazo del fisioterapeuta, con el fin de alterar la viscoelasticidad del moco.
A las vibraciones se les atribuye un poder mecánico que provoca en las secreciones un efecto tixotrópico, que consiste en la transformación de ciertos geles muy viscosos en una dispersión coloidal de partículas cuando se les agita, pero que retornan a su viscosidad primitiva después de reposar.
Otro efecto importante de la vibración es el de aumentar la eficacia del batido de los cilios de las células ciliadas.
La posición del paciente dependerá del segmento a tratar, igual que en las percusiones, y la posición del fisioterapeuta será colocando las manos relajadas sobre el área del tórax que se quiera tratar, utilizando el peso del cuerpo para producir un temblor originado por la contracción de los músculos agonistas y antagonistas de los brazos del fisioterapeuta sobre la caja torácica del paciente.
Se ha de tener presente que la vibración debe aplicarse siempre durante el tiempo espiratorio. La frecuencia ideal es de 13 Hz.
Indicaciones: patologías secretantes con gran aumento de la viscosidad y las adherencias del moco, ate lectasias.
Contra¡nd¡cac¡ones:osteoporosis, enfisema bulloso, cirugía torácica reciente.
PRESIONES MANUALES.
Es una fuerza ejercida manualmente sobre la pared del tórax o del abdomen con el fin de aumentar de forma pasiva el flujo espiratorio. Esta presión se realiza sobre la caja torácica para permitir una movilización costal, o sobre el abdomen con el fin de aumentar la presión abdominal que permitirá elevar el diafragma.
El paciente puede adoptar diferentes posiciones en función de la parte del tórax o abdomen que estemos tratando.
TOS PROVOCADA.
La tos se define como un mecanismo defensivo destinado a limpiar y defender el árbol traqueobronquial en respuesta a un estímulo mecánico o químico. Es una espiración forzada, explosiva, voluntaria o refleja. Representa la etapa final de todos los métodos de drenaje.
Se describen tres fases en el proceso tusígeno:
- Fase inspiratoria: Inspiración profunda hasta el 70% de la capacidad vital.
- Asociación del cierre de la glotis con una contracción isométrica de los músculos espiratorios ( abdominales, torácicos) que llegan a una fuerza máxima. Existe un aumento importante de la presión intratoracica.
- Fase espiratoria: apertura súbita de la glotis; flujo espiratorio a gran velocidad. Se acompaña de una caida de la presión intratorácica y determina la intensidad y la tonalidad de la tos. Disminuye también el diámetro traqueal. Aquí es donde desempeña su papel principal de arrancamiento o o desprendimiento de secreciones.
La tos puede ser productiva, que alcanza a cumplir su objetivo final, la desobstrucción, o puede ser tos seca y no productiva, irritativa, nociva y que es preciso evitar.
Durante la sesión de drenaje debemos esperar conseguir la expulsión de las secreciones mediante la tos; si ésta no ocurre de forma refleja podemos desencadenaría mediante estimulación voluntaria en zonas reflejas (entre el cartílago cricoides y la escotadura esternal).
También se puede provocar la tos mediante otras maniobras como percusiones torácicas, estimulación orofaringea, aceleración de flujo espiratorio, etc.
Contraindicaciones: Contusiones torácicas, neumotórax, fracturas costales, traumatismos intracraneales, hemoptisis, embolias pulmonares
2.1.2. Técnicas activas o autónomas.
DRENAJE AUTÓGENO.
Es un método de respiración controlada en el cual el paciente ajusta la frecuencia, la localización y la profundidad de la respiración. Los objetivos, que dependen de la naturaleza de la enfermedad pulmonar o muscular que hay que tratar consisten en mejorar la eliminación de mucosidades, mejorar la ventilación y mantener en buenas condiciones el movimiento de la pared torácica.
Una vez aprendida la técnica, el paciente puede realizarla por sí solo, sin necesidad de ayuda de otras personas.
Indicaciones.
El drenaje autógeno puede utilizarse para tratar la mayoría de enfermedades que afectan al funcionamiento pulmonar y en que existen alteraciones en la naturaleza y cantidad de mucosidades.
Aquí estarían incluidas la fibrosis quistica, las bronquiectasias, las atelectasias, la cifoescoliosis, la bronquitis crónica, el enfisema, el asma ( no en crisis aguda), la distrofia muscular y los pacientes postoperados.
Podemos distinguir dos tipos de drenaje autógeno:
A. Enfo que belga.
Los objetivos consisten en conseguir el mayor flujo posible de aire en los bronquios y mejorar la eliminación de mucosidades mediante el control de la respiración.
El drenaje autógeno belga se realiza en tres fases consecutivas a diferentes volúmenes pulmonares. Se inicia a volumen de reserva espiratorio con el fin de despegar las secreciones, después a volumen corriente para recolectarías, y, finalmente, a volumen de reserva inspiratorio para evacuar las secreciones.
Al inicio de esta técnica respiratoria, la inspiración se realiza lentamente a través de la nariz para conseguir una buena humidificación y calentamiento del aire inspirado. Así, ayudamos a evitar la tos. Al final de la inspiración, con la glotis abierta, el paciente contiene la respiración durante dos o tres segundos para permitir que todos los segmentos pulmonares se llenen bien, incluidos los obstruidos, a través del llenado colateral. Este llenado colateral es necesario para evitar que durante la espiración la presión intrapleural aumente excesivamente y comprima un segmento bronquial colapsable. Para aumentar localmente la velocidad del flujo aéreo, la espiración se realiza con la glotis y boca abiertas, sin fruncir los labios. Para ello el paciente debe exhalar como si fuera a empañar unas lentes o un espejo. Si la glotis está abierta, la maniobra será completamente silenciosa.
El paciente se colocará sentado, espalda erguida y realizará una respiración diafragmática nasal.
B. Enfoque alemán.
Los objetivos del enfoque alemán son los mismos que los del enfoque belga, pero el drenaje autógeno no se divide en fases.
El paciente empieza variando su volumen corriente medio, adaptando agradablemente el esfuerzo a sus propias necesidades y sin hacer excesiva fuerza o esfuerzo.
Después de cada inspiración el paciente la contiene durante dos o tres segundos y después llega hasta los niveles espiratorios normales mediante una espiración pasiva y relajada, pero bastante rápida. Seguidamente, se realiza una espiración activa por medio de la musculatura intercostal y abdominal para exhalar y llegar al nivel del volumen espiratorio de reserva. Así, el método alemán utiliza la respiración diafragmática y costoesternal combinadas. La característica clave del método alemán es la flexibilidad, adaptándose a las necesidades individuales de cada paciente según vayan variando día a día.
Esta flexibilidad se refiere a la variabilidad en cuanto a la posición de la técnica, en cuanto al ritmo de realización de la misma, así como a la posible combinación con otras técnicas como:
-tratamiento inhalatorio
-máscara de presión espiratoria positiva
CICLO ACTIVO RESPIRATORIO.
Consiste en la realización consecutiva de:
- Control respiratorio.
- Expansiones torácicas.
- Control respiratorio.
- Técnica de espiración forzada
- Control respiratorio.
- Expansiones torácicas.
- Técnica de espiración forzada.
La técnica de espiración forzada se utiliza para movilizar y expectorar el exceso de secreciones bronquiales. Se realizan uno o dos soplidos desde el volumen pulmonar medio hasta el volumen pulmonar mínimo (siendo éste en el que se movilizan mayor número de secreciones periféricas). Las secreciones se eliminarán de las vías aéreas superiores con uno o dos soplidos o accesos de tos.
El ciclo activo se repite hasta que el soplido abajo volumen suena seco y no productivo.
CONTROL DE LA RESPIRACIÓN LENTA:
ELTGOL
Es una espiración lenta iniciada en capacidad residual funcional hasta volumen residual.
El paciente se coloca en decúbito lateral sobre la zona afectada y realiza espiraciones lentas.
El fisioterapeuta se coloca detrás del paciente y ejerce una presión abdominal infralateral con una mano y con la otra mano ejerce presión sobre la parrilla costal supralateral. Esta presión ayuda a obtener una defíacion pulmonar progresiva lo más profunda posible.
AFE
Es un aumento activo, activo-asistido o pasivo del flujo espiratorio, donde la velocidad , la fuerza y la duración serán necesarias para la eliminación de las secreciones.
El paciente se colocará sentado, semisentado, en decúbito supino o en decúbito lateral, y el fisioterapeuta ayudará mediante presiones manuales torácicas y abdominales simultáneas en el tiempo espiratorio.
2.2. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN.
Son mecanismos cuyo objetivo es aliviar y reducir la sensación de angustia, ansiedad y tensión.
Su finalidad es enseñar al paciente cómo poder disminuir el trabajo respiratorio y controlar la disnea.
Las técnicas se realizarán previamente a la reeducación respiratoria.
Algunos ejemplos son el método de Jacobson o el método de Shultz.
2.3. TÉCNICAS PARA LA REEDUCACIÓN RESPIRATORIA.
La reeducación respiratoria disminuye el trabajo respiratorio, mejora la eficacia respiratoria, mejora la tolerancia al ejercicio y mejora la calidad de vida del paciente.
Hay diferentes técnicas de reeducación:
2.3.1. Reeducación de la respiración difragmática.
2.3.2. Potenciación de la respiración diafragmática.
2.3.3. Reeducación de la respiración costal
2.3.4. Potenciación de la respiración costal.
2.3.5. Reeducación de la musculatura espiratoria.
2.3.1. Reeducación de la respiración diafragmática.
Este tipo de respiración modifica los tres diámetros de la caja torácica; vertical, transverso y anteroposterior, siendo la respiración que más modifica la caja torácica.
Su mecánica es de gran simplicidad, y participa activa y paralelamente al sincronismo, es decir, no hay sincronismo respiratorio sin una adecuada mecánica respiratoria diafragmática.
Dependiendo de cuál sea la postura en la que situemos al paciente, el diafragma tendrá mayor o menor capacidad funcional, por lo que se verá favorecida la espiración o la inspiración. La movilidad del diafragma se modifica en las diferentes posiciones y se comporta en función de las presiones que sufre según la ley de la membrana deformable. La presión visceral es más intensa en la zona de apoyo y la deformación de la membrana diafragmática es máxima en dicha zona. Así las distintas posiciones afectan al diafragma de la siguiente forma:
- Bipedestación: El diafragma está distendido y la fuerza de la gravedad favorece la inspiración. La espiración se realiza contra resistencia.
- Decúbito supino: La parte posterior del diafragma se potencia por la resistencia de la camilla, mientras que la parte anterior se moviliza.
- Decúbito prono: La parte anterior del diafragma se potencia por la resistencia de la camilla, mientras que la parte anterior se moviliza.
- Trendelenburg: El contenido visceral del abdomen empuja al diafragma, por lo que la inspiración se realiza contra resistencia y la espiración se realiza a favor.
- Decúbito lateral: Se potencia el lado de apoyo contra la camilla y se moviliza el lado libre.
Como podemos observar, según la posición en la que coloquemos al paciente, podremos movilizar o potenciar el diafragma (favoreciendo inspiración o espiración), pero siempre reeducaremos. Según la patología y el grado de disnea que tenga el paciente, es posible que alguna postura resulte intolerable. Por tanto, en estos casos buscaremos posturas alternativas mejor toleradas. También, podemos elegir entre:
Reeducación diafragmática globaL
Reeducación diafragmática segmentaria.
Global:
Posición de partida: Será en sedestación o semi - sedestación. Una mano estará colocada sobre su abdomen, y la otra sobre el tórax.
Posición del fisioterapeuta: Se colocará sentado o de pie al lado del paciente, con una mano sobre el abdomen del paciente, y la otra sobre el tórax, para evitar que realice una respiración torácica.
Realización: Primero pediremos al paciente que realice una espiración lenta con la boca entreabierta y luego activa, para que se contraigan los músculos abdominales. Para ello, le podemos decir : “ expulse el aire por la boca como si estuviera soplando una vela, a la vez que mete la tripa”.
A continuación, se pide una inspiración profunda con la boca cerrada, procurando que el aire esté dirigido hacia el abdomen. Para ello, podemos indicar al paciente de la siguiente forma: “ tome el aire por la nariz y diríjalo al estómago”.
Con la mano colocada en el abdomen, el fisioterapeuta dirige el aire por estimulación propioceptiva. Con la otra mano (tórax), recibe información de que esta zona esté quieta durante la inspiración. El paciente expulsará el aire por la boca y la mano del abdomen ayudará para el total vaciado, con un movimiento en coma hacia craneal y dorsal.
El paciente también puede colaborar activamente con su propia mano para aumentar la propiocepción. Para ello, también se puede colocar algún objeto encima del abdomen, de modo que él observe cómo se va moviendo.
Segmenfaria.
- Hemicúpula posterior.
Posición de partida: En decúbito supino, con las caderas y las rodillas flexionadas, los pies sobre la camilla.
El paciente puede colocar una mano sobre su abdomen como referencia de cómo está trabajando. La otra mano, la puede colocar, o bien relajado sobre la cama, o bien relajada sobre sus costillas para controlar que no trabaje una respiración costal.
Si el paciente no soporta esta posición, se puede colocar una cuña o subirle el cabecero de la camilla Posición del fisioterapeuta: Se colocará a un lado del paciente, colocando una mano en la parte anterior del abdomen para dirigir el aire a esta zona y la otra en la parte anterior del tórax, para evitar que realice una respiración costal.
Realización: Igual que en el caso anterior.
- Hemicúpula anterior.
- Posición de partida: Paciente colocado en decúbito prono, con una almohada en el abdomen.
- Posición del fisioterapeuta: Se colocará a un lado, pudiendo colocar su mano sobre la espalda del paciente, para realizar una resistencia.
- Realización: Igual que en los casos anteriores.
- Hemidiafragma lateral:
Posición de partida: En decúbito lateral, con el hemidiafragma a tratar en contacto con la camilla. Se colocará una almohada entre el hemidiafragma y la camilla.
Las rodillas deben estar flexionadas para relajar la musculatura abdominal.
El paciente puede colaborar activamente colocando la mano que queda arriba sobre su abdomen, no como resistencia, si no como feedback, que le sirva de referencia del trabajo que esté haciendo. Posición del fisioterapeuta: El fisioterapeuta se colocará a la espalda del paciente y colocará una mano para vigilar compensaciones con el tórax y la otra sobre el abdomen para guiarle en la respiración. Realización: La ejecución será similar al caso anterior.
2.3.2. Potenciación diafragmática
Para producir en el paciente una potenciación de su diafragma, tendremos que ir enfrentándolo progresivamente a una serie de resistencias.
En primer lugar, una vez que el paciente domina la técnica, valoraremos si es capaz de vencer la resistencia de su propio contenido abdominal. Una vez planteado esto, la resistencia siguiente y más
básica, será la de la gravedad. Debemos recordar la posición del diafragma y saber si queremos trabajar todo o alguna hemicúpula, ya que en función de esto, colocaremos al paciente en una posición o en otra.
Una vez que hemos colocado al paciente en una determinada posición ( según zona a potenciar ), valoraremos si es capaz de vencer las resistencias anteriores. Para ello, el fisioterapeuta asistirá la espiracion con una suave movimiento en coma de su mano (para colocar al diafragma en la máxima posición de elongación ), y la inspiración la estimulará propioceptivamente con su mano, sin colocar ninguna resistencia.
Si el paciente se encuentra en un nivel de entrenamiento en el que es capaz de respirar contra la gravedad, añadiremos una resistencia más; el fisioterapeuta con su mano, situada sobre el abdomen del paciente, pasará de ser una referencia a ser una resistencia.
De modo que el ejercicio se realizará de igual manera que se ha explicado antes, sólo que el fisioterapeuta esta vez, en la inspiración, imprimirá una resistencia (que en cada momento valorará al aplicarla>, mientras el paciente va haciendo más prominente la tripa. La resistencia que se ejerce deberá permitir el abombamiento de la tripa.
Este método de tratamiento es válido para trabajar en cualquier posición en la que esté colocado el paciente. Tiene la ventaja de que la resistencia, en todo momento, se adaptará a la capacidad del paciente.
Otro método para trabajar con resistencia el diafragma es usar como resistencia un saco de poco peso. El saco se elegirá en función de la capacidad del paciente, usualmente será de 500 grs. o un kilo, el saco deberá permanecer sobre la pared abdominal. El ejercicio que realice el paciente será la respiración diafragmática anteriormente descrita, con la peculiaridad de que esta vez, cuando inspire y empuje el contenido abdominal hacia arriba, tendrá que empujar además el saco.
Este método tiene el inconveniente de que el peso puede no ajustarse bien a las necesidades del paciente, pudiendo quedarse corto o ser excesivo. Además no permite trabajar el hemidiafragma lateral resistido. Lo único ventajoso es que si es fisioterapeuta está muy solicitado, es un método que le va a permitir despejarse.
Otra manera de trabajar el diafragma contra resistencia es mediante el uso de una cincha.
Para ello se colocará al paciente en la posición adecuada para resistir el hemidiafragma que nos interese. Alrededor de su abdomen, colocaremos una cincha que anudaremos de manera que quede mínimamente olgada. El paciente realizará sus ejercicios diafragmáticos y, esta vez, encontrará la resistencia de la cincha. Al paciente le ordenaremos que inspire hasta poner en tensión a la cinche.
Con este método no se dispone de la presencia y de la constante adaptabilidad de la resistencia del fisioterapeuta, pero en ventaja del método del saco de peso, permite trabajar al paciente en cualquier posicion que queramos, y además, el paciente tiene un feedback del esfuerzo que está
2.3.3. Reeducación de la respiración costal.
La respiración costal está en estrecha relación con la correcta adecuación de la caja torácica (fundamentalmente las costillas) a los movimientos respiratorios, de donde se deduce la importancia de cualquier fenómeno patológico que afecte a la misma.
La respiración torácica se puede dividir en
- Respiración apical.
- Respiración basal anteroposterior.
- Respiración basal transversal.
Respiración apical
Es la respiración que se realiza en los vértices pulmonares.
- Posición: El paciente se coloca en decúbito supino.
- Posición del fisioterapeuta: Se coloca a la cabecera del paciente, colocando la eminencia tenar de
cada mano en el hemitórax correspondiente, con los dedos convergiendo en dirección al final del
esternón.
- Realización: Se pide al paciente que realice una espiración por la boca, que el fisioterapeuta asistirá,
empujando con una ligera presión sobre el tórax en dirección al ombligo.
A continuación, se pide que realice una inspiración por la nariz, llevando el aire a nuestras manos.
Nunca ofrecemos resistencia en este momento.
Con ello, conseguimos la modificación del diámetro anteroposterior, sobre todo de la parte superior. Respiración basal anteroposterior.
- Posición: Paciente en decúbito supino.
- Pos¡ción del fisioterapeuta: A la cabecera del paciente. Colocará las manos (una sobre la otra), a nivel
de la apéndice xifoides.
- Realización: Al espirar, el fisioterapeuta ejerce una presión hacia abajo y hacia dentro, en dirección al
ombligo.
Hay modificación del diámetro antero-posterior. Respiración basal transversal.
- Posición: Paciente en decúbito supino( 1a variante) o en decúbito lateral (2~ variante).
- Posición del fisioterapeuta: A un lateral del paciente.
- Realización:
1a variante: El fisioterapeuta colocará las manos una en cada costado, unos cuatro traveses de dedos por encima del reborde costal, que es hasta donde llega el parénquima pulmonar.
La pleura llega al final del reborde costal, que no hasta donde llega el parénquima, exactamente el seno costodiafragmáticoEn el momento en el que el paciente espira, realizamos una presión sobre los ángulos costales en dirección al ombligo, de tal forma que hacemos que las costillas desciendan y se aproximen, con lo que facilito la espiración. Se modifica fundamentalmente el diámetro transversal.
2a variante: el fisioterapeuta realiza una abducción del brazo del paciente a la vez que se hace la inspiración y una adducción durante la espiración, con el objetivo de aumentar la expansión y facilitar la espiración después.
2.3.4. Potenciación de la respiración costal.
CÚPULA SUPERIOR:
- Posición: Colocamos al paciente en decúbito supino, con las piernas flexionadas, y el tórax desnudo.
- Posición del fisioterapeuta: Se sitúa a la cabecera del paciente, colocando las manos sobre la cara anterior de las primeras costillas.
- Realización: Se pide al paciente que sople lentamente. Al mismo tiempo, el fisioterapeuta oprimirá las costillas, en la medida que permita la constitución y el bienestar del paciente, en dirección caudal y dorsal al paciente.
En un segundo paso, pedimos la paciente que inspire esforzándose en vencer la resistencia que realizamos con nuestra mano.
Podemos dar al paciente una orden verbal del tipo : “ coja aire llevándolo hacia donde están mis manos, e intente levantar mis manos”.
El fisioterapeuta impondrá una resistencia hacia caudal y dorsal, que irá disminuyendo a medida que sienta que el paciente comienza a elevar sus costillas.
El número de repeticiones y de series será el que el paciente pueda tolerar. La técnica se podrá trabajar unilateral o bilateralmente.
CÚPULA INFERIOR:
- Posición: Decúbito lateral contrario a los intercostales que queramos trabajar. De esta manera, las costillas que están en contacto con la camilla permanecerán bloqueadas y únicamente trabajaremos con las que nos interesan.
Las piernas estarán semiflexionadas, y mantendrá la zona a trabajar, desnuda.
- Posición del fisioterapeuta: Colocará detrás del paciente. Con la mano que queda más craneal elevará el miembro superior del paciente para que no sea una interferencia en nuestro trabajo. La mano que queda más caudal al paciente la aplicaremos sobre la cara lateral de la parrilla costal que nos interesa trabajar.
- Realización: Pedimos al paciente que realice una espiración profunda, a lo que le acompañaremos ejerciendo una presión suave hacia caudal, y hacia el lado contralateral. Esta presión, la realizaremos para alcanzar una mayor elongación del intercostal y que su recorrido sea más largo, para que su contracción sea más eficaz.
En un segundo tiempo, ordenaremos que inspire con una fuerza tal que eleve las costillas a tratar y que venza la resistencia que realicen nuestras manos. La orden será: “ inspira y lleva el aire hacia mis manos, intentando levantarlas ~ El fisioterapeuta ejercerá una presión hacia caudal y hacia el lado contrario, que irá progresivamente cediendo a medida que note que el paciente lucha por vencer la resistencia que ofrezca el fisioterapeuta.
La técnica se trabaja unilateralmente. En caso de querer trabajar el otro hemitórax, colocaremos al paciente en el otro decúbito lateral y protocolorizaremos la sesión de la misma manera.
23.5. Reeducación de la musculatura espiratoria.
Los músculos abdominales vamos a trabajarlos en isométrico, para no generar más fatiga a nuestro paciente. Aún así, debemos decir a nuestro paciente que los isométricos que realice los haga suaves, ya que el paciente tiene que ser lo más económico que pueda con el gasto que haga con su energía.
En enfermos en los que además de su problema respiratorio, tengan algún problema cardiaco, debemos ser más cautos con la prescripción de ejercicios isométricos. Esto es debido a que el ejercicio isométrico aumenta la presión arterial, pudiendo sufrir algún problema de tipo hipertensivo. Así potenciaremos el músculo transverso, el recto anterior y los oblicuos mayor y menor.
CAPITULO 4: PATOLOGIA RESPIRATORIA EN EL ADULTO Y PEDIÁTRICA. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO.
PATOLOGíA RESPIRATORIA Y TRATAMIENTOS.
El análisis de los volúmenes y flujos clasifica la patología pulmonar en dos grandes categorías:
- síndromes obstructivos
- síndromes restrictivos
1. SiNDROMES OBSTRUCTIVOS EN EL ADULTO.
Los síndromes obstructivos se caracterizan por una disminución global de todos los flujos. En principio, los volúmenes espiratorios se mantienen , pero la capacidad para movilizar los volúmenes pulmonares resulta afectada.
Se evidencia una alteración en el FEVI, FEF25-75, FEFI/CVF. Así el patrón espirométrico obstructivo será:
- FEVII CVF <70% del valor de referencia.
- CVF normal o disminuido
- FEVI <80% deI valor de referencia.
- FEF25-75 <60% del valor de referencia.
Son síndromes obstructivos, entre otros, la bronquitis crónica, el enfisema, el asma, el epoc, las
bronquiectasias y las atelectasias.
1.1. BRONQUITIS CRÓNICA
Esta enfermedad se caracteriza por la producción excesiva de moco en el árbol bronquial suficiente para causar una expectoración excesiva de esputo. En la práctica, los criterios para definir la expectoración excesiva se basan, por ejemplo, en una expectoración casi diaria durante por lo menos tres meses al año por al menos dos años sucesivos.
Etiología
La principal causa es el tabaco. La exposición reiterada a este factor irritante provoca inflamación crónica.
La contaminación aérea causada por el humo industrial podría ser otra causa.
Efectos fisiopatológicos.
Tos de tipo paroxístico, emperorando por la noche y primeras horas de la mañana.
Expectoración.
Disnea.
Protocolo de Fisioterapia respiratoria en la bronquitis crónica.
Objetivos:
- Desobstruir
- Reeducación de la respiración
- Relajación y flexibilización.
- Tonificación.
- Reentrenamiento al esfuerzo.
- Mejorar el estado de los pulmones y el intercambio gaseoso.
- Restablecer la movilidad torácica.
Tratamiento:
- Drenaje bronquial, aerosolterapia, clapping, vibraciones
- Reeducación costal y diafragmática.
- Ventilación dirigida
- Masoterapia
- Movilizaciones.
- Oxigenoterapia.
- Adaptación al esfuerzo.
1.2 ENFISEMA PULMONAR
Se llama enfisema pulmonar al aumento de los espacios aéreos pulmonares situados después del
bronquiolo terminal, que se acompaña de destrucción de paredes alveolares.
Se da en fumadores que en reposo no presentan cianosis, con disnea de pequeño esfuerzo, con un
tórax hiperinsuflado.
La radiología torácica presenta los diafragmas aplanados o invertidos, las costillas horizontalizadas,
aumento del espacio retroesternal y pérdida de la trama vascular.
En la espirometría se observa un problema obstructivo con un volumen residual muy marcado.
La gasometría está poco alterada en reposo pero desatura con el esfuerzo. Protocolo de fisioterapia respiratoria en el enfisema pulmonar.
Objetivos:
- Flexibilizar el tórax.
- Disminuir el volumen residual.
- Enseñar al paciente a manejar el diafragma.
- Optimizar el rendimiento de su capacidad vital.
- Entrenarlo al esfuerzo.
Tratamiento:
- Ejercicios diafragmáticos : iniciar el tratamiento con los ejercicios diafragmáticos en declive, pasar
después a hacerlos en sedestación , bipedestación y caminando.
- Enseñar a hacer una espiración alargada hasta el punto debido. Esto favorecerá el vaciar el pulmón,
pero no debe hacerse de forma violenta, para impedir que salga el aire de forma brusca y turbulenta,
con lo que entraría en juego el estrechamiento valvular de los bronquios impidiendo el vaciamiento del
pulmón.
- Respiración a ritmo lento pero en una medida que no produzca angustia. El ritmo que se le imponga en
un principio debe ser de inspiración rápida y de espiración lenta , pero suave y sin violencia,
adecuándola a una frecuencia que el paciente nota que tolera y con el tiempo irá logrando un ritmo
respiratorio menos frecuente.
- Ejercicios generales, de control de la respiración y de entrenamiento al esfuerzo.
Pauta:
Este tratamiento se le aplicará en su centro de Fisioterapia hasta que lo aprenda y después lo practicará
a diario en su domicilio.
1.3. ASMA.
Frecuente proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas cuya causa no es completamente conocida.
Como consecuencia de la inflamación las vías aéreas son hiperreactivas y se estrechan con facilidad en
respuesta a una amplía variedad de estímulos, lo cual produce tos, respirac¡ón sibilante, opresión torácica y disnea. Estos síntomas suelen empeorar durante la noche.
Se puede definir como la obstrucción reversible de las vías respiratorias debido al estrechamiento difuso de la luz bronquial, de intensidad rápidamente variable y que cede espontaneamente o por efectos del tratamiento.
Etiologia.
El componente genético es importante pero las causas que provocan asma son muy diversas, y en la agravación del cuadro intervienen en gran medida factores de tipo psicológico, que a la hora del tratamiento deberemos tener en cuenta. Asi, entre las causas encontramos:
a) Estímulos alérgicos, pueden causar el asma alérgico ya sean inhalados o ingeridos (polvo doméstico, animales,etc)
b) Estímulos tóxicos e irritantes (humo de tabaco, sustancias volátiles como gasolina o metales como el níquel)
c) Infección, que origina el asma intrínseco (sinusitis bacteriana, infección vírica o fúngica>
d) Asma profesional. Los agentes causantes se encuentran dentro de la profesión del paciente. e) Ejercicio e hiperventilación. Puede aparecer después del ejercicio físico intenso o moderado. f) Emociones y personalidad.
g) Fármacos.
Efectos fisiopatológicos.
Las personas asmáticas presentan episodios de disnea sibilante. Inicialmente, en las fases intercrisis
están asintomáticas, pero a medida que avanza la enfermedad presentan disnea casi constante. La
radiología suele ser normal y la espirometría muestra una obstrucción con prueba broncodilatadora
positiva. El intercambio de gases se mantiene bien en reposo.
En el estado asmático:
- los bronquios y bronquiolos presentan edema mucoso.
- Se produce un engrosamiento de la membrana basal.
- Infiltración leucocitaria
- Tapones mucosos intraluminales que pueden causar atelectasias.
- Hiperpíasia y contracción del músculo liso.
- Aumento del trabajo respiratorio con evidente actuación de los músculos accesorios.
El estado psicológico del paciente se encuentra alterado, el paciente se pone muy nervioso ante una
crisis de asma, lo cual agrava el cuadro. Los mejores resultados en el autocontrol de la crisis en su fase
inicial, los obtendrán los pacientes que han sido entrenados y han seguido un programa de fisioterapia
respiratoria en las fases que están prácticamente asintomáticas, es decir, en el periodo intercrisis. Protocolo de fisioterapia respiratoria en el periodo interorisis del asma.
Objetivos:
- Entrenar al paciente en el autocontrol de la crisis asmática.
- Prevenir las complicaciones que puedan ocasionar la hipersecreción bronquial que suele haber
después de una crisis.
- Mejorar la elasticidad pulmonar.
- Mantener una buena mecánica ventilatoria.
- Prevenir las deformidades torácicas ocasionadas por una mala mecánica ventilatoria (especialmente
en crisis).
Tratamiento:
- Enseñar técnicas de relajación.
- Ejercicios diafragmáticos.
- Ejercicios de expansión pulmonar.
- Enseñarles posturas de relajación que, combinadas con el control respiratorio, le ayuden a controlar la
crisis.
- Ejercicios de columna.
- Reequilibrio psicosomático.
Pauta:
Una vez aprendido el tratamiento en su centro, lo realizarán en su domicilio diariamente.
Acudirán periódicamente al centro para ser controlados por el fisioterapeuta.
Protocolo de fisioterapia respiratoria durante la crisis asmática.
Objetivos:
- Autocontrol de la crisis.
- Conseguir una buena ventilación alveolar.
- Controlar la frecuencia respiratoria.
- Relajar los músculos accesorios de la respiración.
Tratamiento:
- Corregir posturas anómalas.
- Movilizar el diafragma de forma controlada.
- Estimular el aumento del flujo espiratorio.
- Relajar la parte superior del tórax y miembros superiores.
- Control mental de la frecuencia respiratoria.
Pauta:
Se aplicará este tratamiento fisioterapéutico cuando se está iniciando la crisis. Se practicará
habitualmente en la fase intercrisis para llegar a dominar la técnica.
1.4. EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Es una entidad clínica caracterizada por la obstrucción difusa de las vías aéreas que no se modifica con
los broncodilatadores. Se acompaña de tos y expectoración crónica así como de disnea de esfuerzo al
principio, y posteriormente incluso en reposo. Presenta una severa limitación al flujo aéreo que da lugar
a un curso progresivo que finaliza en un cuadro de descompensación cardio respiratoria.
Aunque en el término Epoc se engloban patologías diferentes como el asma , enfisema, bronquitis
crónica obstructiva y bronquiectasias, todas comparten características clínicas que hacen que desde el
punto de vista del tratamiento fisioterapeútico apliquemos a veces las mismas técnicas pero con un
protocolo de actuación diferenciado.
Etiología:
- Tabaquismo.
- Polución medioambiental.
- Tabaquismo pasivo.
Clínica:
Hay dos grupos diferenciados:
- pink-puffers( sopladores rosados) : padecen una disnea extrema con esfuerzos mínimos, poca tos, disminuci~ de ruidos respiratorios, tórax hiperinsuflado en la exploración y utilizan los músculos accesorios de la respiración, de forma que fijan los brazos y respiran con los labios fruncidos en un intento por mantener la presión en el interior de las vías aéreas.
- Blue bloaters (abotargados azules ):generalmente son pacientes cianóticos, tos frecuente con esputo, disnea en aumento durante años, pueden mostrar datos de insuficiencia cardiaca cuando se presentan en la consulta (edema periférico, aumento de la presión venosa yugular), estertores y roncus. Protocolo de fisioterapia respiratoria en el Epoc en fase aguda.
Objetivos:
- Limpiar el árbol bronquial.
- Mantener o mejorar la ventilación pulmonar.
- Reducir la resistencia en el árbol bronquial.
- Controlar la frecuencia respiratoria.
- Mantener la actividad e los músculos respiratorios.
Técnicas:
- Drenaje postural según tolerancia.
- Estimulación de la movilidad diafragmática.
- Vibraciones torácicas.
- Clapping.
- Tos asistida.
- Espiración alargada con los labios fruncidos.
Pauta:
Dos sesiones de fisioterapia respiratoria al día de más de 30 minutos de duración cada una , aunque la
duración variará según la situación y tolerancia del paciente.
Observaciones:
- El tratamiento fisioterápico nunca debe ser fatigante para el paciente.
- Se le colocará en posturas de relajación.
- Todas las técnicas deben ser conducidas por la voz del fisioterapeuta.
- La rehabilitación diafragmática requiere por parte del paciente la realización muy frecuente de los
ejercicios, procurando practicarlos al andar, al leer ,al subir escaleras, al silbar, etc hasta conseguir que
el diafragma se movilice con automatismo.
Protocolo de fisioterapia respiratoria en el epoc en fase estable.
Objetivos:
- Reeducación respiratoria.
- Mejorar la fuerza y resistencia a la fatiga.
- Optimizar la capacidad ventilatoria.
- Entrenamiento al esfuezo.
- Movilización de secreciones.
Técnicas:
- Ejercicios diafragmáticos.
- Respiración controlada.
- Ejercicios de inspiración contra resistencia.
- Autocontrol de la tos.
- Ejercicios de expansión pulmonar.
- Ejercicios de articulación escapulohumeral y columna.
- Ejercicios de coordinación: respiración, movimientos torácicos.
- Control de la respiración durante la marcha, subiendo escaleras, hablando,etc.
Pauta:
- El n0 de sesiones variará según el paciente y su capacidad de aprendizaje.
- Una vez aprendido el tratamiento lo aprenderán en su domicilio y serán controlados periódicamente
por el fisioterapeuta.
- El objetivo final del tratamiento será reinsertar al paciente a sus actividades diarias.
1.5. BRONQUIECTASIAS.
Se define así a la dilatación permanente y anormal de los bronquios, acompañado de broncorrea
mucopurulenta.
Ectasia es un término latino que significa dilatado. Las bronquiectasias son dilataciones permanentes e
irreversibles de los bronquios más pequeños y bronquiolos , como consecuencia del fracaso de los
mecanismos protectores de la vía aérea, incluida la depuración mucociliar y la respuesta inflamatoria.
Por tanto, los pulmones bronquiectásicos pueden ser una manifestación de numerosos procesos
patológicos.
Se suelen dar en enfermos habitualmente no fumadores , con broncorrea mucopurulenta desde la
infancia y acropaquias.
La espirometría dará un trastorno de tipo obstructivo.
La radiología de tórax nos mostrará un patrón intersticial reticular con pequeñas formaciones quisticas
de pared gruesa.
El tratamiento fisioterápico especifico de las bronquiectasias es el drenaje postural selectivo de la zona
donde estén localizadas, combinado con otras técnicas que faciliten la movilización y expulsión de las
secreciones bronquiales.
Protocolo de fisioterapia respiratoria en bronquiectasías.
Objetivos:
- Conseguir la limpieza del árbol bronquial.
- Favorecer la eliminación de secreciones.
- Reducir las resistencias bronquiales.
- Reducir el riesgo de infección.
- Mejorar la mecánica ventilatoria.
Tratamiento:
- Drenaje postural selectivo de las zonas afectadas.
- Vibraciones torácicas.
- Percusión.
- Tos asistida.
- Movilización diaframática.
- Expansión pulmonar.
Pauta:
- Para desprender las secreciones bronquiales es necesario mantener unos diez minutos en cada
postura, trabajando la zona afectada.
- La duración del tratamiento dependerá de las zonas que se tengan que drenar.
- Se realizarán dos sesiones de tratamiento al dia.
- Enseñar al paciente las posturas de drenaje apropiadas para que los realice en su domicilio.
- Enseñar a algún familiar para que le ayude en su tratamiento domiciliario.
- Control periódico en su centro de tratamiento.
- Si por indicación médica realiza tratamiento de aerosolterapia la pauta del tratamiento será la
siguiente:
-aerosoles broncodilatadores y fluidificantes antes del drenaje postural.
-aerosoles con antibióticos y otros medicamentos, después del drenaje.
1.6. ATELECTASIA.
Se entiende por atelectasia el estado patológico del pulmón caracterizado por el colapso de los alveolos,
con desaparición del contenido aéreo.
Los mecanismos capaces de originar una atelectasia son tres:
1. Mecanismo obstructivo; cuando se produce la obstrucción de un bronquio, el aire aprisionado
distalmente se reabsorbe, y se establece una atelectasia en este sector pulmonar. Actúan de esta forma
diversos agentes intraluminales ( tapones de moco, cuerpos extraños,...), parietales (tumores
bronquiales) y extraparietales (ganglios aumentados que comprimen el bronquio).
2. Mecanismo compresivo; por ejemplo, cuando se produce un derrame pleural o un neumotórax, que,
al ejercer presión sobre el segmento pulmonar adyacente, vacían el aire de los alveolos.
3. Déficit o disfunción del surfactante; y, por tanto, desestabiliza los alveolos y son capaces de producir
una atelectasia (frecuente en el distress respiratorio).
Según la amplitud de la lesión, la atelectasia puede presentarse de diferentes formas:
-Atelectasia segmentaria.
-Atelectasia lobular
-Con ocupación de todo el pulmón.
Manifestaciones fisipatológicas:
La atelectasia afecta negativamente a la función respiratoria fundamentalmente de dos formas:
1. por alterar la relación ventilación-perfusión; los alveolos comprometidos en la atelectasia no ventilan.
2. el parénquima pulmonar comprometido en la atelectasia se vuelve más rígido, dificultando la
expansión del hemitórax afectado.
Protocolo de fisioterapia respiratoria en las atelectasias.
Objetivos:
- Restablecer la ventilación pulmonar de la zona atelectásica.
Tratamiento:
- Drenaje postural.
- Ejercicios de expansión pulmonar selectivos de la zona fectada.
- Vibraciones torácicas sobre la zona afectada.
- Tos asistida con presión torácica.
- Ejercicios diafragmáticos en decúbito supino y lateral sobre el lado afectado.
- Ejercicios de expansión pulmonar contra resistencia progresiva.
- Clapping.
Pauta:
- Serán necesarias varias sesiones de tratamiento al día hasta que se compruebe mediante la
auscultación y radiológicamente que se ha restablecido la ventilación y expansión pulmonar.
- La nebulización antes y durante el tratamiento fisioterápico ayudará a desprender las secreciones
2. SíNDROMES RESTRICTIVOS EN EL ADULTO.
Lo más particular de este patrón es la disminución del FCV. El FEVI y el FEF25-75 disminuyen de
forma paralela al FVC, o se mantienen invariables.
Así el patrón espirométrico restrictivo será:
- FEVI/ CVF > 85% del valor de referencia.
- CVF <80% deI valor de referencia.
- FEVI Normal o disminuido.
- FEF25-75: Normal o disminuido.
Estos pacientes suelen presentar hipoxemia de moderada intensidad en reposo, con normocapnia o
hipocapnia.
La alteración ventilatoria de tipo restrictivo debida a procesos patológicos de la caja torácica, tiende a
provocar insuficiencia respiratoria crónica con hipercapnia y cor pulmonale.
Son síndromes restrictivos, entre otros, el derrame pleural, las enfermedades de los músculos
respiratorios y las enfermedades infecciosas difusas.
2.1. DERRAME PLEURAL
Es el resultado de una colección de líquido en el espacio pleural, ocupándolo total o parcialmente.
Dependiendo de la naturaleza del líquido que ocupe este espacio tendremos:
- Transudado, si el liquido es pobre en proteinas y células.
- Exudado, cuando es un líquido rico en proteinas y células. El exudado puede ser serofibrinógeno,
purulento, hemorrágico, de origen canceroso o infarto pulmonar.
- Hemotórax, si el líquido acumulado es sangre.
- Quilotórax, si el líquido acumulado es linfa.
- Neumotórax, si la ocupación pleural no es líquido sino aire. Manifestaciones fis¡patoló gicas:
La colección de líquido actúa perturbando la función respiratoria de dos formas: alterando la relación
ventilación perfusión y limitando la expansión del pulmón, lo que provoca un síndrome restrictivo.
El líquido, por gravedad, tiende a colocarse en las bases pulmonares, produciendo:
- Disnea
- Abombamiento del hemitórax afecto e hipomovilidad.
- Abolición de las vibraciones vocales.
- Desviación mediastínica hacia el lado contrario al derrame.
- Matidez en la percusión.
- En la radiología hay opacidad a nivel del derrame. Protocolo de fisioterapia respiratoria en el derrame líquido.
Fase precoz:
- Evitar que el paciente se acueste sobre el lado afecto.
- Movilización diafragmática.
Estadio secundario.
Cuando desaparezca la fiebre y la inflamación, realizaremos ejercicios para recuperar los volúmenes
normales.
Estadio de curación.
- Intensificación de los ejercicios respiratorios.
- Flexibilización del raquis.
- Ejercicios abdominales, sobre todo oblicuos.
- Ejercicios de adaptación al esfuerzo.
Todos estos ejercicios se realizarán teniendo la precaución de interrumpirse si aparece fatigabilidad y
con un control volumétrico periódico durante el tratamiento. Protocolo de fisioterapia respiratoria en el neumotórax.
Objetivo: Expansión pulmonar.
Tratamiento conservador
La reeducación respiratoria ha de comenzar precozmente en cuanto el pulmón comience a expandirse.
- Tratamiento postural igual que en el derrame líquido.
- Ejercicios respiratorios a dominancia espiratoria.
- Con el pulmón expandido de nuevo se hace una reeducación respiratoria completa.
2.2. ENFERMEDADES DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS.
La disfunción de los músculos respiratorios determina un patrón restrictivo. Cuando tales desórdenes
neuromusculares son graves, pueden cursar con fracaso respiratorio y con cambios gasométricos en
sangre (hipercapnia).
Se origina además, la imposibilidad de generar una tos productiva, lo que conducir a la retención de
secreciones con una disminución de la capacidad total y un aumento de la residual y producción de
atelectasias.
Las principales causas de parálisis del diafragma son:
- Neoplasias.
- Enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, mielopatias, etc.
- Neuropatías periféricas: enfermedad de Guillain Barré, postcirugía, traumatismos, etc.
- Compresiones neurológicas.
- Enfermedades musculares: distrofia miotática, Duchenne, Lupus eritematoso sistémico, etc
- Infecciones.
Protocolo de fisioterapia respiratoria en enfermedades de los músculos respiratorios.
En una fase inicial:
- Drenaje postural
- Movilidad pasiva del tórax.
- Estimulación diafragmática.
- Presiones manuales.
- Aspiración secrecional.
- Actuar sobre la enfermedad originaria de estos trastornos neuromusculares, mejorando el estado de la
enfermedad, para favorecer la ventilación.
En fases posteriores:
- Ventilación mecánica no invasiva.
Otros problemas que también generan un síndrome restrictivo son los derivados de alteraciones en la
caja torácica:
- traumáticas (fractura de costilla)
- intervenciones quirúrgicas (cirugía cardiaca y pulmonar)
- alteraciones congénitas (escoliosis y cifoescoliosis)
2.3. ENFERMEDADES INFECCIOSAS DIFUSAS.
2.3.1. Absceso pulmonar.
Se define como absceso de pulmón , a toda colección supurada como consecuencia de una necrosis del
parénquima pulmonar, en una cavidad con paredes propias. Como síntoma principal se puede
considerar la expectoración fétida y abundante
El absceso pulmonar es susceptible de tratamiento fisioterápico siempre que exista comunicación
bronquial.
Protocolo de fisioterapia respiratoria en el absceso..
Objetivos:
- Drenar el absceso.
- Evitar la diseminación broncógena por rotura del absceso.
- Favorecer la mecánica diafragmática y costal.
Técnicas:
- Drenaje postural selectivo de la zona del absceso.
- Vibraciones torácicas.
- Tos asistida.
- Ejercicios diafragmáticos.
- Limpieza del árbol bronquial contrario al del absceso.
Pauta:
- Sesiones de 20-30 minutos de duración.
- Al menos dos veces al dia.
- Durante la sesión de tratamiento conviene tener preparado un equipo de aspiración bronquial, por si el
paciente hiciera una vómica (expulsión de gran cantidad de pus procedente del absceso).
2.3.2. Tuberculosis.
La tuberculosis se transmite casi siempre por aire. También puede entrar en el organismo a través del tubo gastrointestinal, cuando se consume leche no pasteurizada.
Las formas activas de la tuberculosis son:
-tuberculosis primaria o primoinfección.
-reinfección o tuberculosis postprimaria.
Protocolo de fisioterapia respiratoria en la tuberculosis.
- Mejora de la ventilación
- Mejora de la circulación
- Mejora del estado general del paciente.
- Aumentar la resistencia del paciente a las infecciones.
Tratamiento.
- Expansión pulmonar.
- Respiración segmentaria.
- Ejercicios torácicos.
- Ejercicios abdominales.
2.3.3. Neumonía y bronconeumonía.
Es una enfermedad que se caracteriza por la sustitución del aire de los alveolos y conductos alveolares
por un exudado inflamatorio o por infiltración de las paredes alveolares. Este exudado puede pasar de
modo centrífugo a los alveolos adyacentes, a través de los poros de Kohn y los canales de Lambert,
originando múltiples focos inflamatorios.
En los paises desarrollados es la primera causa de mortalidad por enfermedades infecciosas.
La clasificación de las neumonías es muy variada. Así, la más destacada es
- Neumonía extrahospitalaria.
- Neumonía intrahospitalaria.
Protocolo de fisioterapia respiratoria en la neumonía.
Durante la fase aguda está contraindicada la fisioterapia. Cuando la fiebre ha desaparecido se comienza
el tratamiento, de modo progresivo.
Se realizarán sesiones breves de
- Ejercicios de expansión respiratoria.
- Posiciones de drenaje con vibroterapia.
- Ventilación segmentaría.
- Ventilación dirigida asociada a oxigenoterapia si fuera necesario.
- Movilización torácica pasiva y autopasiva.
- Prevención y corrección de posiciones viciosas.
Tras la recuperación total se recomienda realizar ejercicios funcionales y de readaptación al esfuerzo.
3. PATOLOGÍA RESPIRATORIA INFANTIL.
3.1. INTRODUCCION
Las características anatómicas y fisiológicas del aparato respiratorio del niño, especialmente lactantes y niños pequeños, le hacen especialmente sensible a las infecciones respiratorias. Todo esto hace que la fisioterapia respiratoria sea un recurso terapéutico utilizado de forma cada vez más sistemática y precoz en pediatría.
3.2. FISIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO EN EL NIÑO.
En el recién nacido nos encontramos con unos conductos de calibre reducido y tapizado de mucosas frágiles, una caja torácica maleable con un diafragma más aplanado, y unos músculos respiratorios débiles, siendo la tos prácticamente inexistente; esto representa desventajas mecánicas importantes que conducen rápidamente a una mayor fatiga pulmonar y a la dificultad respiratoria.
El niño pequeño tiene gran cantidad de glándulas mucosas y de mayor tamaño, en proporción que el adulto; esto, unido al escaso diámetro de las vías aéreas, determina rápidamente un estado de obstrucción importante. La hipersecreción y la inflamación, son la causa fundamental de la obstrucción bronquial en el niño pequeño.
El papel del surfactante pulmonar es muy importante: por una parte evita el colapso alveolar durante la expiración y previene una distensión excesiva durante la inspiración, gracias a sus propiedades tensoactivas; por otra parte es una defensa frente a las infecciones al inhibir la adhesividad de las
bacterias y facilita el aclaramiento mucociliar al disminuir la adhesividad del moco sobre el epitelio. La producción del surfactante se estimula durante la insuflación que sigue a la desinsuflación pulmonar, lo que justifica las técnicas de fisioterapia que recurren a la variación
del volumen pulmonar.
3.3 GENERALIDADES EN CUANTO A LA APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS.
La fisioterapia respiratoria en pediatría tiene un valor fundamentalmente preventivo, evitando complicaciones secundarias a una obstrucción bronquial por secreciones, o la infección por retención de las mismas, así como para impedir las secuelas que puedan quedar en el pulmón cuando no se han evitado estas complicaciones.
Las técnicas de fisioterapia respiratoria utilizadas en pediatría son las mismas que las aplicadas en adultos, pero teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
- Las técnicas se aplicarán de forma pasiva cuando el niño no es capaz de colaborar (neonatos y lactantes).
- Se aplicarán igualmente mediante ludoterapia en escolares pequeños.
- En niños mayores y adolescentes se aplicará fisioterapia respiratoria activa.
En la fisioterapia respiratoria pasiva será el fisioterapeuta el que se adapte a la frecuencia respiratoria del niño al aplicar las técnicas. Así pues, tanto la presión espiratoria manual en vibraciones torácicas como la presión abdominal en los ejercicios diafragmáticos ( que en neonatos y lactantes se realizan fíexionando sus piernas sobre el abdomen) se harán cada 2-3 respiraciones del niño.
Siempre que las condiciones lo permitan , es conveniente realizar el tratamiento con el niño sobre las piernas del fisioterapeuta, sujetándolo bien para que se sienta protegido y se relaje mejor.
El fisioterapeuta podrá modificar la posición de sus piernas y adoptar distintas posturas de drenaje para el niño.
Indicaciones de la fisioterapia respiratoria en pediatría.
En cualquier situación que pueda llevar a una insuficiencia ventilatoria o respiratoria.
El tratamiento fisioterapeútico en niños con trastornos respiratorios va dirigido a mejorar la función respiratoria y comporta tres objetivos básicos:
- Despejar las vías respiratorias obstruidas por secreciones acumuladas.
- Reexpansión de algún segmento o lóbulo pulmonar colapsado.
- Mejorar el patrón de respiración y su control.
3.4. PATOLOGíA RESPIRATORIA INFANTIL.
Las patologías más frecuentes en pediatría , susceptibles de tratamiento fisioterápico son:
3.4.1. Niño prematuro y neonato.
Inhalación de meconio
Enfermedad de la membrana hialina.
Síndrome de Pierre Robin.
Atresia coanal.
Distres respiratorio del recién nacido.
Signos clinicos:
- Cianosis
- Anomalías del ritmo respiratorio: taquipnea, bradipnea, apneas, pausas respiratorias.
- Signos respiratorios de lucha: se valoran siguiendo la escala de Silverman.
- Fatiga.
- Tos.
3.4.2. Lactante
Bronquiolitis. Es una infección virica que afecta a los lactantes durante los seis primeros meses de
vida. En función del tipo de virus y su localización, las formas clínicas son diferentes.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
- Pico de fiebre inicial.
- Infección primaria de las vías respiratorias superiores.
- Tos seca, a menudo nocturna.
- Pérdida de apetito, vómitos y fatiga.
- Taquipnea, disnea respiratoria y obstrucción.
- Aplanamiento diafragmático.
- Crepitantes inspiratorios y espiratorios. Si hay broncoespasmo, aparecen sibilancias expiratorias.
- Cianosis.
Reflujo gastroesofágico.
Neumonías bacterianas.
3.4.3. Niño.
Asma infantil.
Es una disnea obstructiva de t¡po bronqueolar que suele aparecer rápidamente, preferentemente por la
noche, y evoluciona en crisis más o menos espaciadas.
En el asma infantil existe un estrechamiento de los conductos respiratorios debido al broncoespasmo y a
la hipersecreción mucosa de las glándulas traqueobronquiales, lo que se traduce finalmente en un
aumento de la resistencia de las vías respiratorias.
Tratamiento:
- Administración de broncodilatadores.
- Antiinflamatorios.
- Lucha contra los alergenos y factores predisponentes.
- Fisioterapia respiratoria.
Fibrosis quistica o mucoviscidosis.
Es la enfermedad letal, hereditaria, más frecuente de la raza blanca. Se caracteriza por una disfunción de las glándulas exocrinas. Afecta a múltiples órganos y origina una amplia variedad de manifestaciones clínicas, entre las que destacan, por su frecuencia, un proceso respiratorioobstructivo progresivo, una insuficiencia pancreática y una elevación de los cloruros en el sudor.
Afecta a recién nacidos, niños, adolescentes y adultos, ocasionando una patología de tipo evolutivo. A nivel respiratorio se produce una alteración de las glándulas bronquiales secretoras de moco. Las mucosidades son más espesas y viscosas de lo normal, lo que dificulta su expulsión.
Eso provoca un riesgo permanente de obstrucción e infección de las vías respiratorias, así como un deterioro progresivo de la oxigenación de la sangre.
Protocolo de Fisioterapia respiratoria en la mucoviscidosis.
Objetivos:
- Obtener la desobstrucción más completa posible del árbol bronquial.
- Reducir el riesgo de infecciones.
- Mejorar la dinámica ventilatoria.
- Prevenir las deformidades torácicas.
- Mejorar la tolerancia al ejercicio.
Tratamiento:
- Drenaje postural.
- Vibraciones torácicas.
- Expansión costal.
- Clapping.
- Aumento del flujo espiratorio.
- Tos controlada
- Entrenamiento al ejercicio físico.
- Ejercicios generales de columna y mecánica costal.
- Ejercicios diafragmáticos con control de la respiración.
Pauta:
- En neonatos y lactantes fisioterapia respiratoria pasiva, enseñando a los padres las técnicas para que
realicen el tratamiento en su domicilio dos veces al dia.
- A partir de los tres —cuatro años utilizar la ludoterapia como tratamiento utilizando juegos que
favorezcan el drenaje de las secreciones, la tos, el soplido y recomendar deportes como la natación,
saltar en cama elástica, etc
- En niños mayores y adultos enseñarles el autotratamiento: posturas de drenaje, tos controlada, ciclos
de respiración alternando la respiración suave con la respiración jadeante, expansión costal con ayuda
de un cinturón.
- Aconsejamos realizar el tratamiento en su domicilio dos veces al día y con control periódico en su
centro por el fisioterapeuta.
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